måndag 8 juli 2013

Häng den skyldige!

Återigen har ett trafikflygplan havererat. Det händer trots allt inte så ofta, men som vanligt i dessa sammanhang så får det stora rubriker.

Det som är lite anmärkningsvärt är att man är mycket snabb på att hänga ut piloten som skyldig. Helt klart har han kommit in för lågt och med för låg fart. När han så beslutat att dra på så var det för sent och stjärtpartiet slog i med katastrofalt resultat. Men risken är att bolaget inte vill få passagerare oroliga för att åka med bolaget i fråga eller med flygplanstypen i fråga. Då är det lättare att lägga skulden på piloten. Dessutom bidrar det klassiska journalistdrevet att en skyldig måste pekas ut och hängas i närmaste träd. Alla likheter med en amerikansk "posse" är inte bara en slump. Skillnaden är att den amerikanska "possen" som hängde den skyldige i närmaste träd faktiskt ofta hade lagen på sin sida.

Men, även om den direkta orsaken är pilotfel så bör man fråga sig vad som var orsaken till orsaken. Lite fakta i målet.

- Piloten i fråga hade endast 53 timmar på typen, Boeing 777. Det kanske duger som styrman med en erfaren kapten vid sin sida, men att sitta som kapten med så lite tid är en smula i underkant.

- Det var första gången han landade på San Franciscos flygplats i den aktuella flygplanstypen. Senast han landade över huvud taget i San Francisco var 2004.

Detta pekar på att han som kapten var en smula otränad för den aktuella rollen. Men detta är dock inget ovanligt i flygsammanhang. Flygbolagen ska kunna hantera detta genom att inte sätta två orutinerade piloter i samma kabin. Om kaptenen i detta fall var ny ska styrmannen kunna stötta.

Mer alarmerande är den stress bolagen utsätter sina besättningar för. Att hålla koncentrationen uppe vid en landning efter ett 10 timmars arbetspass är psykiskt påfrestande. Här är nog den allmänna insnålningen på antalet besättningsmedlemmar samt det faktum att flygbolagen numera tar ut betydligt mer arbetstid per vecka och anställd en stor bidragande orsak till olyckan. En stunds okoncentration kan lätt leda till för låg fart.

I detta fall kan även en annan faktor vara bidragande. I många österländska kulturer är det mycket oartigt att ifrågasätta andra. I fallet med ens chef är det inte bara oartigt utan mer eller mindre förbjudet. Det kan få honom att tappa ansiktet, något som sällan kan förlåtas och som kan få konsekvenser för ens fortsatta karriär.

En marinkollega till mig var med och utbildade singaporianska u-båtsbesättningar i  Karlskrona. Vid ett tillfälle skulle en singaporiansk kapten leda båten ur hamnen. han hade gjort det ett antal gånger tidigare. Men utav någon anledning kommenderade han högersväng i stället för den normala vänstersvängen vid utloppet från hamnen. Den singaporianske styrmannen sa bara "Aj, aj Kapten" och började svänga. De svenska officerarna fick snabbt ingripa för att förhindra en grundstötning a la U-137. När man frågade styrmannen om han inte insåg att ordern var fel så svarade han att så var fallet, men en order från ens kapten skulle inte ifrågasättas.

Liknande problem har det svenska arméflyget haft med sina helikoptrar. Som pilot ombord så framför du bara ett fordon som vilken bil eller stridsvagn som helst. Befälhavaren är spanaren. I vissa fall kan det vara en överste med skrivbordstjänst i normalfallet. När han begär att helikoptern ska landa på en olämplig landningsplats så kan det sluta illa. Vid ett antal tillfällen har det i varje fall resulterat i skador på helikoptrar.

Linjeflyg hade för en massa år sedan en incident på Ronneby flygplats där en ärrad kapten försökte landa på den korta gräsbanan tvärs den normala landningsriktningen. Den kvinnliga styrmannen försökte påtala det för sin kapten, men han ignorerade hennes påpekanden. Detta blev senare en av anledningarna till att SAS införde CRM - Crew Resource Management som ett obligatoriskt moment på sina besättningsutbildningar.

Vi får se vad utredningen leder fram till. Att någon gjort fel verkar rätt så klart redan nu. Frågan är bara vem? I mina ögon är piloten inte automatiskt den skyldige bara för att han begår det synliga misstaget. I förlängningen av mitt resonemang att hitta orsaken till orsaken så är det nog slutligen vi passagerare som är skyldiga. Om vi konsekvent satsar på lågprisbolag och inte betalar för säkerhet så får vi nog acceptera att då och då betala det ultimata priset för vår snålhet.





DN

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar