Häng den skyldige!

Återigen har ett trafikflygplan havererat. Det händer trots allt inte så ofta, men som vanligt i dessa sammanhang så får det stora rubriker.

Det som är lite anmärkningsvärt är att man är mycket snabb på att hänga ut piloten som skyldig. Helt klart har han kommit in för lågt och med för låg fart. När han så beslutat att dra på så var det för sent och stjärtpartiet slog i med katastrofalt resultat. Men risken är att bolaget inte vill få passagerare oroliga för att åka med bolaget i fråga eller med flygplanstypen i fråga. Då är det lättare att lägga skulden på piloten. Dessutom bidrar det klassiska journalistdrevet att en skyldig måste pekas ut och hängas i närmaste träd. Alla likheter med en amerikansk "posse" är inte bara en slump. Skillnaden är att den amerikanska "possen" som hängde den skyldige i närmaste träd faktiskt ofta hade lagen på sin sida.

Men, även om den direkta orsaken är pilotfel så bör man fråga sig vad som var orsaken till orsaken. Lite fakta i målet.

- Piloten i fråga hade endast 53 timmar på typen, Boeing 777. Det kanske duger som styrman med en erfaren kapten vid sin sida, men att sitta som kapten med så lite tid är en smula i underkant.

- Det var första gången han landade på San Franciscos flygplats i den aktuella flygplanstypen. Senast han landade över huvud taget i San Francisco var 2004.

Detta pekar på att han som kapten var en smula otränad för den aktuella rollen. Men detta är dock inget ovanligt i flygsammanhang. Flygbolagen ska kunna hantera detta genom att inte sätta två orutinerade piloter i samma kabin. Om kaptenen i detta fall var ny ska styrmannen kunna stötta.

Mer alarmerande är den stress bolagen utsätter sina besättningar för. Att hålla koncentrationen uppe vid en landning efter ett 10 timmars arbetspass är psykiskt påfrestande. Här är nog den allmänna insnålningen på antalet besättningsmedlemmar samt det faktum att flygbolagen numera tar ut betydligt mer arbetstid per vecka och anställd en stor bidragande orsak till olyckan. En stunds okoncentration kan lätt leda till för låg fart.

I detta fall kan även en annan faktor vara bidragande. I många österländska kulturer är det mycket oartigt att ifrågasätta andra. I fallet med ens chef är det inte bara oartigt utan mer eller mindre förbjudet. Det kan få honom att tappa ansiktet, något som sällan kan förlåtas och som kan få konsekvenser för ens fortsatta karriär.

En marinkollega till mig var med och utbildade singaporianska u-båtsbesättningar i  Karlskrona. Vid ett tillfälle skulle en singaporiansk kapten leda båten ur hamnen. han hade gjort det ett antal gånger tidigare. Men utav någon anledning kommenderade han högersväng i stället för den normala vänstersvängen vid utloppet från hamnen. Den singaporianske styrmannen sa bara "Aj, aj Kapten" och började svänga. De svenska officerarna fick snabbt ingripa för att förhindra en grundstötning a la U-137. När man frågade styrmannen om han inte insåg att ordern var fel så svarade han att så var fallet, men en order från ens kapten skulle inte ifrågasättas.

Liknande problem har det svenska arméflyget haft med sina helikoptrar. Som pilot ombord så framför du bara ett fordon som vilken bil eller stridsvagn som helst. Befälhavaren är spanaren. I vissa fall kan det vara en överste med skrivbordstjänst i normalfallet. När han begär att helikoptern ska landa på en olämplig landningsplats så kan det sluta illa. Vid ett antal tillfällen har det i varje fall resulterat i skador på helikoptrar.

Linjeflyg hade för en massa år sedan en incident på Ronneby flygplats där en ärrad kapten försökte landa på den korta gräsbanan tvärs den normala landningsriktningen. Den kvinnliga styrmannen försökte påtala det för sin kapten, men han ignorerade hennes påpekanden. Detta blev senare en av anledningarna till att SAS införde CRM - Crew Resource Management som ett obligatoriskt moment på sina besättningsutbildningar.

Vi får se vad utredningen leder fram till. Att någon gjort fel verkar rätt så klart redan nu. Frågan är bara vem? I mina ögon är piloten inte automatiskt den skyldige bara för att han begår det synliga misstaget. I förlängningen av mitt resonemang att hitta orsaken till orsaken så är det nog slutligen vi passagerare som är skyldiga. Om vi konsekvent satsar på lågprisbolag och inte betalar för säkerhet så får vi nog acceptera att då och då betala det ultimata priset för vår snålhet.





DN

Kortslutning i utvecklingen (uppdaterad)

Ingen som inte är det minsta intresserad av flyg har kunnat undgå Boeings problem med sin nyutvecklade modell 787 Dreamliner. Ett kortslutet batteri har lett till att flygplanstypen groundats i avvaktan på utredningsresultaten. Som vanligt så går pressens drev och som vanligt så kritiserar man allt som är nytt. Frågan är bara om det är ett övergående problem vid användning av ny teknik, eller om vi ser slutet för Litium Jon batterier i flygplan framför oss?

Kortslutning i apparatutrymmet på en Dreamliner

Boeing hävdar att det inte är batterierna i sig själv som är problemet, utan det är vad som orsakar kortslutningen och att kunna hantera konsekvenserna av en kortslutning som måste lösas. När väl ett Litium Jon batteri börjar brinna så är det mer eller mindre omöjligt att släcka. Boeing är inte ensamma om att ha problem. T.ex. råkade en Cessna 525C Citation Jet CJ4 ut för en brand som fick FAA att gå ut med en "Emergency Airworthiness Directive". Airbus använder sig också av Lithium Jon batterier i sin A350/A380. De är kanske inte lika stora och används inte till lika många kritiska system, men en brand i dessa batterier får samma konsekvens som i en Dreamliner.

Litium Jon batterier har också historiskt haft en del problem i t.ex. bärbara datorer.

Lithium-ion batteries have many advantages over traditional batteries. They are lighter, can be recharged faster and more often, and provide substantially more power than other batteries of the same size.

For that reason, lithium-ion cells have become the norm in rechargeable consumer electronics. But in 2006, manufacturing defects in some batteries that caused them to catch fire led computer makers to recall nearly 10 million laptops.

Safety regulators, however, were more worried about the instances when the batteries caught fire in the cargo hold of an aircraft, or while being carried by passengers. Federal authorities in 2004 prohibited nonrechargeable lithium-ion batteries from being transported aboard passenger planes as cargo. That ruling was reinforced in August 2007, just two months before the Boeing request was approved.

There were 132 safety problems involving batteries carried by passengers or in cargo holds from March 1991 to October 2012, according to the F.A.A.

Professor Whitacre of Carnegie Mellon said that even though laptop battery packs were banned as loose cargo, that did not mean that lithium-ion batteries could not be used safely when integrated into the plane’s electrical system with computerized controls and other measures.

Man får dock komma ihåg att bärbara datorer ofta har mycket usla system för att hantera laddningen av batterier. Använder du en bärbar dator med strömsladden kontinuerligt inkopplad så kommer batteriet att förr eller senare (oftast förr) att laddas sönder. Mer avancerade laddningssystem känner av batteriets laddningsnivå och kan dessutom underhållsladda batteriet. Ett batteri mår normalt bra av att laddas ur med jämna mellanrum.

Själv så tycker jag, trots de inträffade bränderna, att Litium Jon batterier har mycket intressanta egenskaper för tillämpning inom flygindustrin.

Utmaningen för en flygplansdesigner är att skapa ett batteri som ger tillräcklig kraft, men som har en vikt och storlek som är hanterbar. Generatorerna som drivs av flygplansmotorerna ger massor av ström. Vilket kan behövas då moderna flygplan också förbrukar massor av ström. Batteriet ska kunna hantera detta när generatorerna av någon anledning inte finns tillgängliga. Den här sidan visar på skillnaderna mellan olika batterityper och en vanlig flygmotor på hur mycket energi de kan producera.

Jämförelse mellan olika batterier och GE90 jetmotor

Den tekniska utvecklingen har inneburit att fler och fler elektriskt drivna system integreras i flygplanen. Glascockpit, GPS, ACAS/TCAS m.m. Alla dessa system har höjt flygsäkerheten då de underlättar pilotens arbete. Multimediasystem byggs in i passagerarna stolar för att roa dem under långa flygfärder. Allt detta kräver el!

I äldre flygplan var det mesta mekaniskt. De första gyrokompasserna drevs av vakuum som skapades i venturirör. I senare generationer driver motorn en luftpump som skapar undertrycket som gyrosystemen använder. I de allra senaste generationerna är det mesta elektriskt. Antingen elektrisk drivna pumpar till gyrosystemen eller lasergyron som direkt drivs av elmotorer. Presentationen i kabinerna är också numer mer eller mindre till 100% elektriskt driven. För att nå tillräcklig hög systemsäkkerhetsnivå så finns det flera redundansnivåer. Ordinarie huvudgeneratorer som drivs av motorerna, reservgeneratorer som drivs av en APU - Auxiliary Power Unit (en liten jetmotor) och i slutändan batterier.

Batterierna används för att starta upp flygplanet innan generatorerna kommit igång. De används också som nödsystem utifall flygplanets ordinarie och reservgeneratorer av någon anledning slutar fungera. Batterierna har dock inte obegränsad kapacitet. Ett par misslyckade starter eller att någon tekniker glömmer slå av huvudströmmen under natten innebär att batteriet är tomt. I luften räcker oftast batteriet i ca 30 minuter innan det tomt. Lite beroende på flygplanstyp och hur många system det ska driva. I vanliga fall så brukar piloten kunna stänga av delsystem han inte anser behövs för att spara på batterierna och förlänga drifttiden. T.ex. behövs inte värmen till nospitotröret om det inte är risk för isbildning. Man kan också stänga av en radioapparat, transponder m.m. om de inte behövs för att hålla kontakt med flygtrafikledningen.

Att man nu försöker nyttja Litium Jon batterier är inte förvånande. De har en hel del fördelar jämfört med de traditionella alternativen.

- Vanliga flygplansbatterier är dels tunga, men de kräver också mycket underhåll. Med jämna mellanrum ska de plockas ur och testas. Laddas ur och sedan laddas upp. Detta kräver stora underhållsresurser och är heller inte helt ofarligt då ett flygplansbatteri som kortsluts ger upphov till en ordentlig ljusbåge. Jag har själv sett en skruvmejsel med ett fyrkantsstålskaft på ca 1 cm i diameter som helt sprängts av när teknikern i fråga råkade komma åt batteriet i flygplanet.

- Nödbatterier som t.ex. termobatterier är underhållsfria, men de är också en engångsprodukt. När de väl aktiverats så går inte förloppet att stoppa och de räcker bara en viss begränsad tidsperiod. De är heller inte helt riskfria då den termoelektriska processen kan ses som en kontrollerad explosion. Ett termobatteri som aktiveras blir mycket varmt. Ett Litium Jon batteri blir också varmt när det belastas, men den stora fördelen är att skulle man få igång reserv eller huvudgenerator så kan man åter ladda upp batteriet för att det ska finnas tillgängligt om problemet återuppstår.

Det som idag driver på utvecklingen av batterier är framför allt bilindustrin och vindkraftsindustrin. Biltillverkarna vill bli mer miljövvänliga och vindkraftsverken behöver lagra energi för att jämna ut topparna mellan dagar med mycket vind och de tillfällen då det är vindstilla. Flygplanstillverkarna tittar på helt eldrivna flygplan. Kanske inte i första hand för stridsflyg eller passagerarflyg, men för förarlösa flygplan. Det är också en hel del intressanta tekniker under utveckling. Man tittar bl.a. på nya material för att förkorta laddningstiden till en 60-del av dagens tider. Genom att tillsätta svavel så kan man öka kapaciteten upp till 3 ggr dagens batterier. För länder, t.ex. Bolivia, som har god tillgång till Litium så ser framtiden ljus ut.

I ett flygplan, särskilt ett passagerarflygplan, så bör man inte ta onödiga risker. Dock så anser jag att man mycket väl kan använda Litium Jon batterier förutsatt att man dels har ett bra system för att kontrollera laddningsprocessen samt att batterierna försluts på ett sådant sätt att en eventuell mindre brand inte når batteriet i första taget. Vid en stor okontrollerbar brand, tex. vid ett haveri, så är bränslet ombord ett betydligt större problem än batteriet.

Cessna, som är en av pionjärerna för användning av Litium Jon batterier i flygplan, hävdar att de har kontroll på tekniken.

The Cessna Citation CJ4, certified on March 12, 2010, is believed to be the first civil aircraft with a Lithium Ion main battery. The 26.4VDC, 44Ah Lithium Ion main battery weighs 54 lbs, a 35% weight saving over a Nickel-Cadmium battery. Using phosphate-based Lithium Ion cells, which have no positive feedback thermal runaway failure mode, system integration of the battery and aircraft architecture design is simpler. Electronics and software are needed to optimize life only, not to ensure safety. Emergency discharge with failed electronics is enabled with the selection of a less volatile chemistry, the use of an analog Module Management System for cell balancing and protection, and the use of a microcontroller-based digital Central Monitoring System that reports health. System safety failure hazard assessment is considered Major, and the battery software is certified to the requirements of RTCA DO-178B, Design Assurance Level C. New Battery Fault and Battery Fail annunciations supersede the conventional Battery Overtemperature messages to accommodate other non-temperature related failure modes. Heaters enable performance at cold temperatures while its aircraft-in-the-loop circuit ensures safety. The Lithium Ion battery and the Cessna Citation CJ4 electrical bus and avionics suite designs were integrated to optimize performance, safety, protection, and maintenance frequency.

Jag är dock en smula tveksam till detta uttalande. RTCA DO-178B Level C innebär att man har en kontrollerad utvecklingsmiljö där slutresultatet ska bli som designen är tänkt. Det ska dessutom vara en jämn kvalitet i utvecklingen där ett exemplar inte ska vara sämre än ett annat. Men det säger inget om att designen i sig själv kan vara felaktig. Men givetvis så är det ett steg på vägen. Det viktigaste är dock att man har en sund utvecklingsmetodik där man ger möjlighet att skapa en bra design samt att det finns möjligheter till snabb återmatning för att förbättra sin produkt om man upptäcker problem i driften.

Men, i slutändan så är detta dock inte bara en teknikfråga utan en fråga om vilka risker som luftfartsmyndigheterna är beredda att ta. Det är också en förtroendefråga. Om passagerarna tvivlar så tvivlar också flygplansköparna, d.v.s. flygbolagen. Det har hänt förr. T.ex. fick de uppmärksammade haverierna med ATR 42/72 under 90-talet att bolagen slutade köpa turbopropflygplan, vilket slog hårt mot andra tillverkare av turbopropflygplan som t.ex. Saab och slutändan innebar att produktionen av Saab 340/2000 lades ned då det inte längre var lönsamt. Det ironiska i sammanhanget var att det aldrig var turboproptekniken som var problemet, utan att ATR-planen hade problem med nedisning av vingarna och stabilisatorn! SAS hade ett antal tillbud med ställen på sina Dash 8-Q400, vilket resulterade i att man slutade operera typen och sedan sålde av flygplanen. Det var i detta fall inte något egentligt fel på landställskonstruktionen utan på underhållet av vissa kritiska delar.

Både Saab 340/2000 och Dash 8-Q400 används nu av många operatörer med mycket gott resultat. Men tidningsartiklarna hann göra skada. Det tog många år innan ryktena försvann. Tyvärr så är det nog så att kortslutningen i Dreamlinerns batterier kan tyvärr skapa en kortslutning i utvecklingen av bra batterier för flygplan. Men vad bryr sig en reporter på en dagstidning om detta?

Visst så är det bra att flygplanstillverkarna pressas av köparna och granskas av pressen. Men tyvärr så kan det leda till att utvecklingen pressas i fel riktning. Antingen så att man för snabbt skickar ut outvecklad teknik, eller att man stoppar utvecklingen mot det som skulle kunna vara bättre alternativ.

SvD1, SvD2, DN1, DN2, DN3

Uppdaterad 13-02-15, 20:40
FAA börjar dra åt sig öronen när det gäller deras godkännande av Boeings Litium Jon batterier.

Hersman noted that FAA employed nine “special conditions” to certify the use of lithium ion batteries on the 787 since such high-powered batteries were “novel” in a commercial aircraft. Boeing conducted testing on the batteries in 2006 and 2007 to gain FAA certification for the technology, including tests to determine what would happen if a lithium ion battery failed. According to Hersman, Boeing said its tests determined the likelihood of a “smoke emission event” resulting from a battery failure was “once in every 10 million flight hours.”

Hersman pointed out the 787 fire in Boston and the Jan. 16All Nippon Airways battery event occurred with the 787 fleet in service for fewer than 100,000 flight hours. “Yet there have now been two battery events resulting in smoke less than two weeks apart in two aircraft,” she said. “So we know that some of the assumptions that were made [about] not having a smoke event, let alone a fire event, have not been seen in fleet performance.”

In a joint statement issued following Hersman’s comments, US transportation secretary Ray LaHood and FAA administrator Michael Huerta said FAA has been conducting a “comprehensive review of the 787’s critical systems including the aircraft’s design, manufacture and assembly … As part of this effort, the FAA is looking at both the certification process and specifically at the required tests and design of the aircraft’s lithium ion battery. The FAA invited the NTSB to observe this FAA-led process.”

Regarding the specifics of the JAL 787 fire, Hersman said investigators have determined that short-circuiting occurred in cell number six of the eight-cell, 32-volt lithium ion battery used to start the aircraft’s auxiliary power unit. The short circuit led to thermal runaway—uncontrolled chemical reactions resulting from overheating—in cell number six, which “cascaded to the other cells and that resulted in the fire,” Hersman explained.

Så vi får vänta ett tag till innan det kommer en första rapport på vad som orsakade kortslutningen i batteriet och vilka åtgärder som kan vidtagas för att förhindra att det inträffar igen.

Men trots att Boeing har problem så har deras kunder inte förlorat tron på att Dreamliner kan komma att bli ett bra flygplan. American Airlines beställer i dagarna 143 flygplan, varav 42 Dreamliner. Helt klart pågår det just nu en generationsväxling av passagerarflygplanen hos de stora operatörerna.

Måndag hela veckan

Jag har skaffat ett hus på landet. Bor man på landet så måste man ha bil. Därför har jag givetvis två bilar. En Land Rover Defender 110 Pick-up och en Cooper Mini. En bra blandning av robust teknik modell 1948 och absolut körglädje modell 2002.

För två veckor sedan var det kraftigt underkylt regn när jag körde till jobbet i Land Rovern. Det var så illa att jag fick stanna tre gånger och skrapa rutan rent från is. Konsekvensen blev att jag kröp fram på vägen. Men i en nedförsbacke så fick jag trots det sladd. Vägverket har varit usla på att ploga i vinter och när man kommer med en Land Rover med terrängdäck så passar de inte riktigt i de vanliga bilspåren och bilen krängde till och ändrade riktning en smula. I kombination med noll friktion så bar det av ut i terrängen. En 2,5 ton tung fyrhjulsdriven jeep som fått sladd är inte det lättaste att få stopp på. En 50-km skylt gjorde sitt bästa, men den kapades rent av som en lie kapar högt gräs.

Till min stora förödmjukelse så fick differentialen sig en smäll och fyrhjulsdriften ville inte koppla in, så det blev bara att ringa bärgaren. Sedan fick jag sitta och vänta medan glada grannar passerade i sina fjoll-SUV:ar (givetvis med dubbdäck). Då jag enbart har bilen trafikförsäkrad så anmälde jag ingen skada till försäkringsbolaget, utan nöjde mig med att lämna in den på service för att fixa diffen och byta en lampa som fått sig en smäll. Döm om min förvåning när det några dagar senare ringer en person och vill ha ersättning för en 50-skylt! Att jag hade åkt av vägen som en konsekvens för usel vinterväghållning var inget motargument som höll.
(* suck *)

Igår så flyttade jag på min Land Rover och på den korta sträckan jag körde så dök det i mörkret upp ett rådjur mitt framför strålkastarna. Jag fick tvärbromsa och stannade ca 50 cm från rådjuret som nog inte förstod hur nära döden han varit. En halvtimme senare var jag ute och körde med Minin när rådjur nummer två dök upp och den här gången var inte marginalerna på vare sig min eller rådjurets sida. Matchen slutade 1-1. Buckla på bilen och ett rådjur som gått för att möta sina förfäder.
(* dubbelsuck *)

Bägge bilarna in på reparation inom två veckor. Bilmekanikerna i Linköping tycker om mig, men försäkringsbolaget lär inte sätta upp mig på listan över kunder som får julklappar i år. "Den enes bröd, den andres död" som man brukar säga.

Men hur illa det än är så kan man glädja sig med att det finns alltid de som har det värre.

"Twenty-five years ago last June, the Spanish container ship Alraigo was steaming off the coast of Portugal on its way to Tenerife in the Canary Islands. Not far away, aboard the British aircraft carrier HMS Illustrious, which was participating in a NATO exercise, 25-year-old Sub-Lieutenant Ian “Soapy” Watson was preparing for his 14th sortie in the Sea Harrier vertical-takeoff-and-landing jet. Watson was paired with a more senior pilot in another Harrier and ordered to find a French aircraft carrier. Simulating combat conditions, the two departed under radio silence and with radar off. They split up when they reached their search area, climbed to assigned altitude, turned on their radar, and swept separate zones.

Search completed, Watson descended and headed to the point where he was to rejoin the flight leader. When the leader didn’t show, Watson relied on his inertial navigation system to get him back to the Illustrious. “I went through everything I had in the airplane to help me,” he said. “I tried the radio. I had the radar on. I squawked emergency. Absolutely nothing. There were no returns on the radar.”

Knowing that shipping lanes lay off the coast, Watson turned east. When his radar began showing a target, Watson turned toward it. At 50 miles out, running low on fuel, he was down to only a few minutes of flight time. At 12 miles, Watson caught sight of the Alraigo. His plan was to make sure the ship saw him and then eject.

With no way to communicate with the ship, Watson did a flyby “to get their attention.” As he flew alongside, Watson saw that some cargo containers formed essentially a deck, one similar to a landing pad he had used during training. “Well, I thought, in for a penny, in for a pound, and I landed the airplane on the containers.”

As Sea Harrier ZA 176 settled on the slick containers, it began sliding backward. Watson tried to retract the landing gear. The main gear dropped off the back edge of the container. A delivery van on the ship, en route to a florist shop in Tenerife, suffered a blow as the rear of the Sea Harrier hit the deck. The captain of the Alraigo refused to let the drop-in visitor throw him off schedule: The British government was informed that Watson and the jet would arrive in Tenerife in four days."

Vad Watson tänkte på under de fyra dagarnas båtfärd till Kanarieöarna behöver man inte fundera särskilt mycket på. Besättningen serverade nog bara Gevalia på vägen och räknade sin andel av bärgningsersättningen som slutade på £500.000.

Behöver jag ens förtydliga att den 6 juni 1983 var en måndag?

Läs mer om "The Alraigo Incident" i denna diskussionstråd samt i Flight Globals artikel från 1983.

SL bör studera ostmodellen (uppdaterad)

Jag har med viss förundran studerat rapporteringen från pendeltågsdebaklet i Saltsjöbaden. SL och Arriva gick snabbt ut och pekade ut skyldiga innan man ens börjat själva utredningen. Allt var solklart och den skyldige skulle hängas ut för att rädda aktiekursen. F.d. insatschefen i Försvarsmakten, var snabb att peka på detaljer utanför SL:s ansvarsområde. Det ledde till att städerskan polisanmäldes. Jag skulle dock vilja hävda systemfel snarare än ett osannolikt försök från en enskild person att stjäla ett pendeltåg.

Nu när det börjat dyka upp mer fakta så pekar mycket på att det var en rad felaktigheter som ledde till olyckan.

För att kunna se i vagnarna under städningen så krävdes det strömsatta vagnar. Med andra ord så var nyckeln i inte av ett misstag eller av slump. För att slippa ha kompressorer igång så bromsades vagnen med gasspaken. Dessutom hade någon annan lagt växlarna i läge så att tåget kunde komma ut på det ordinarie spåret. Allt väntade bara på den sista utlösande faktorn. Och den kom i form av att städerskan flyttade på stolsryggen för att komma åt och städa.

Stolsrygg som ligger mot instrumentbräda

Inom ämnet "Human Factors" i flygutbildning får man lära sig om den s.k. "Swizz Cheese Model". Med detta begrepp menas att alla skyddsnät har hål. Oavsett hur många rutiner och bestämmelser som finns så finns det alltid risk för att alla skyddsmekanismer sätts ur spel samtidigt.

En av grundorsakerna skulle jag vilja hävda är att SL, likt många andra svenska bolag, numera lägger allt mer av sin verksamhet på entreprenad. Billigast offert vinner. Men innebär inte detta risk att underleverantörerna tar genvägar för att hålla priserna nere? SL köper upp tågtrafiken av Arriva. Arriva köper troligtvis upp upp städtjänsten av ytterligare ett bolag. Det skulle sedan inte förvåna mig om detta bolag hyr in timanställda "konsulter". Vilken utbildning får i slutändan den stackars städerskan? Att tåget fortsatte rulla visar i varje fall att hon inte vet något om dödmansgrepp eller nödbromsar.

Hur ser manualen ut för att städa ett tåg? Borde inte någon med teknisk förståelse för tågen finnas på plats när outbildad personal rör sig i området? Men manualer är inte allt. Jag är lite rädd för verksamhetsmanualer och processer. I allt för många fall så resulterar de i att folk slutar tänka. Har man följt processen så har man gjort rätt, basta! Tyvärr så missar alla manualer den situation man inte tänkt på. Det är här det sunda förnuftet ska komma in. Detta kräver dock personal och en ledning som är välutbildade och kan sitt yrke.

För att komma vidare bör nu SL studera en ost. Jag föreslår en bit god lagrad Grevé då den är försedd med tydliga instruktiva hål.

- Den första ostskivan är ledningens upphandlingar. Där bör man se till att de bolag som köps upp är kompetenta och inte genar för att tjäna pengar eller vinna upphandlingen.

- Den andra ostskivan är tågens design. Det kan inte krävas att skyddsmekanismer kopplas bort bara för att man ska få ljus för att se att städa och för att öppna dörrar.

- Den tredje ostskivan är regelverken och instruktioner för städning. Det måste finnas personal tillgängliga som kan tågen utifall något händer.

- Den fjärde ostskivan är personalens utbildning. Alla som rör sig i en farlig zon ska vara utbildade på vilken funktion olika knappar och reglage har så att de inte kommer åt dem i onödan och så att de vet vilka nödreglage som ska användas om något uppstår.

Det är en smula ironiskt när man går in på Arrivas hemsida och finner att ett av deras kärnvärden är att "Säkerheten för våra medarbetare och kunder kommer alltid i första hand".

SL ber nu om ursäkt, men det är inte ursäkt som förhindrar liknande händelser i framtiden. Nu måste man rensa upp i sitt bolag. I stället för att hänga ut en stackars städerska så vill jag se om man är lika benägen att hänga ut sin egen ledning!

P.S: Varför utreder inte SHK denna olycka? Den finns i varje fall inte med på deras hemsida i vare sig nya eller pågående utredningar.

DN, SVT, SVD, Exp

Uppdaterad 13-01-21, 19:11
SHK kommer att utreda olyckan. Bra, då kommer vi att få en oberoendes syn på vad som gått snett och då inte bara den sista detaljen i en händelsekedja som ledde till haveri.
Läser man lite på SHK hemsida så står följande att läsa:

"En olycka rörande spårtrafik (järnvägs-, tunnelbane- eller spårvägsdrift) orsakad av kollision mellan spårfordon, urspårning, eller annan händelse med betydelse för säkerheten ska undersökas om

- minst en person har omkommit eller minst fem personer har blivit allvarligt skadade, eller

- spårfordon, spåranläggningar, egendom som inte transporteras med spårfordonet eller miljön har fått skador för minst två miljoner euro."

I det aktuella fallet skadades "bara" en person och inga omkom, men de ekonomiska skadorna borde blivit betydande.

Trötthet

I fredags skulle jag ha flugit. Det hade varit dåligt väder hela veckan, men meteorologen hade lovat att det skulle sprick upp en smula under dagen. Kvällen innan var jag på fest, men eftersom jag planerade att flyga så var jag tråkmånsen på festen som bara drack vatten. Men festen drog ut på tiden, så det blev sent till sängs. När jag klev upp så var jag därför ordentligt trött. I detta läge så var det enda korrekta beslutet att inte flyga. Sömnbrist är att jämföra med att ha alkohol i kroppen.

Se till att du är pigg och utvilad när du kör bil! Det är lika farligt att köra bil sömning och trött som att köra onykter. Ny forskning tyder på att 20 till 30 procent av alla bilolyckor beror på trötta förare. Tester i simulator visar att körförmågan vid femtiden på morgonen är lika dålig som hos en förare med 0,8 promille alkohol i blodet.

Lika lite som alkohol hör ihop med flygning så gör därför trötthet det. När man flyger finns det inte rum för misstag och när man är trött så är reaktionstiden för dålig. Tyvärr så är det svårt att sätta gränser för hur trött man får vara. Alkohol är enkelt, det är bara att blåsa i en ballong så visar den grönt eller rött, men hur är det med trötthet? Här är det upp till var och en att känna sig själv och erkänna när man har begränsningar.

Kanske är det beroende på dessa oklarheter som det allt för ofta händer att civila piloter slumrar vid ratten.

43 procent av piloterna erkänner att de har somnat under en flygning. Det visar en undersökning som den brittiska pilotföreningen, BALPA, gjort. En tredje del uppgav dessutom att andrepiloten sov samtidigt.

Tyvärr så är regelverket inom EU på väg åt fel håll. Det senaste förslaget till ändrat regelverk är ett stort steg tillbaka i flygsäkerhetsarbetet. Upp till 18 timmars arbetspass med "vila" i 3,5h (man sover inte särskilt bra på flygplan). Vilken passagerare vill ha en pilot som är lika trött som man själv är efter en Atlantflygning och som i detta läge ska genomföra en svår landning i dåligt väder?

Hur kan detta hända? Kan det vara bolagens effektivisering som driver fram detta? Piloterna tvingas arbeta längre och längre pass utan vila. Visst så har de automatiska systemen som stödjer piloten blivit bättre och bättre, men i vissa fall så kan det faktiskt försämra situationen då det är lättare att somna om man är inaktiv.

Men det är inte bara de civila piloterna som har problem. I senaste numret av Flygvapnets flygsäkerhetstidning FlygDAgs så tas en oroväckande trend att personalen utsätt för mer och mer stress i arbetet. Stress leder ofta till just sömnbrist.

"Allt högre krav i kombinerat med omorganisationer, införande av nya datorsystem och personalbrist gör att arbetsbelastningen ökar, ibland till en mycket besvärande nivå. Detta är inget problem som är isolerat till Försvarsmakten utan är en generell trend i hela samhället.
...
Den allmänna trenden i Försvarsmakten innebär en ökad decentralisering av uppgifter där varje individ via datorn sköter administration, men samtidigt "centraliseras" chefsadministrativa uppgifter okoordinerat med det administrativa stödet i många fall försämras.Detta gör att divisionschefer, kompanichefer och lokala företrädare som är viktiga för flygsäkerheten, tvingas lägga allt mer tid på administration och allt mindre på att delta i ledning och övervakning av verksamheten."

Flygspecialpsykolog Alf Ingesson Thoor sammanfattar det hela med att "Som grupp är den flygande personalen idag att betrakta som en sjukling på väg att bli sämre. Botemedlet är ett lugnare tempo, stabilitet i verksamheten och tid att göra saker rätt från början."

Det finns många historiska exempel i Flygvapnet på hur illa det kan gå.

1996 råkade F15 ut för två oförklariga haverier. I det ena havererade ett flygplan under träning av Rb75 anfall med vattenytan. I det andra havererade ett flygplan under fotografering av en rysk kryssare med vattenytan. Inga tekniska problem har påvisats utan det mest sannolika är så kallad "Controlled flight into terrain" beroende på ouppmärksamhet. Att F15 under den aktuella tiden var under nedläggning kan ha varit en bidragande orsak till att piloterna var okoncentrerade. Hur ser framtiden ut? Hur ska man hantera sin familj? Att ha denna extra mentala börda att bära är inte förenat med god flygsäkerhet.

Helikopterflottiljen råkade också under ett par år ut för ett antal haverier med dödlig utgång där det har varit svårt att hitta tekniska orsaker. Att helikoptersystemet under samma tid var i kaos kan vara en bidragande faktor till haverierna. Avveckling av de gamla systemen utan att nya fanns tillgängliga. Omstruktureringar och flytt av förband. I ett antal av de haverirapporter som gavs ut så pekade man på att Helikopterflottiljen behövde tid för att sakta men säkert återuppbygga verksamheten.

Som individ ska varje pilot känna sin kropp och vara beredd att säga stopp. Men hur är det i en organisation? Vem säger stopp när "kroppen" mår illa, d.v.s. när det råder obalans mellan uppgifter och resurser och ständiga omorganisationer sliter på personalen?

Transportstyrelsen, BBC, ABC, SvD1, SvD2

Förnuftets seger

Idag frikändes den Continentalmekaniker som tidigare dömts som skyldig till att ha orsakat haveriet med Air France flight 4590.

In 2008 a French public prosecutor asked judges to bring manslaughter charges against Houston-based Continental Airlines, which denied responsibility.

Continental was fined 200,000 euros (£170,000) and convicted of criminal responsibility for the crash. It was also told to pay 1m euros to the Concorde operator, Air France.

Five individuals also stood trial - two Continental US employees and three French ex-officials - and all denied the charges.

- Guilty: John Taylor, the Continental mechanic who allegedly fitted the metal strip to the DC-10, was fined 2,000 euros (£1,700) and handed a 15-month suspended jail term.
- Acquitted: Stanley Ford, a Continental maintenance official
- Acquitted: Henri Perrier, a former head of the Concorde division at Aerospatiale, now part of the aerospace company EADS
- Acquitted: Jacques Herubel, Concorde's former chief engineer
- Acquitted: Claude Frantzen, a former member of France's civil aviation watchdog

Att den första rättegången gick som den gick berodde nog mest på att lynchmobben krävde en skyldig. Concorde var en fransk nationlikon och flaggskeppet i Air France flotta. Det var otänkbart att allmänheten skulle kunna acceptera faktumet att allt här i världen går inte att kontrollera, d.v.s. "shit happens"

Men, med åren har den sårade nationalkänslan kanske dämpats en smula och därmed så fanns det möjlighet att rentvå den mekaniker som pekades ut som skyldig.

Vem var då skyldig? Jag skulle vilja hävda att det var Murphy. Det klassiska "If anything can go wrong, it will go wrong at the worst possible moment" gäller allt för ofta inom flygteknikområdet.

Många händelser kan man som flygplanskonstruktör skydda sig mot. Oftast är det dock fantasin som tryter. Det man inte tänkt kan inträffa skyddar man sig heller inte mot. Nu hade i och för sig Concorde råkat ut för många tidigare punkteringar, men inte med på långa vägar liknande resultat. Först när man efter haveriet förstod konsekvenserna av en allvarlig punktering så försågs Concorde 2001 med ett kevlarskydd under vingen som skulle förhindra liknande olyckor i framtiden.

Modifieringar som infördes efter haveriet

To lessen the effect of a similar impact, six of Alpha Foxtrot's 12 fuel tanks have been fitted with flexible Kevlar liners (tests suggested the other tanks were not at risk of debris strikes). The synthetic, nylon-like material - not available when Concorde was designed - is so strong it is used in bullet-proof vests.

Allt går dock inte att skydda sig mot. Att bygga ett flygplan som klarar alla typer av islag skulle göra det tungt och ineffektivt, alternativt så dyrt att ingen skulle ha råd att tillverka eller operera det. Därför är alla flygplanskonstruktioner en avvägning mellan säkerhet och prestanda.

Hade man lugnat ned sig och erkänt detta faktum redan från början så hade kanske Concorde kunnat flyga ett tag till. Trots allt så var det det första haveriet för Concordes del och den första olyckan med dödsoffer.

Men det är inte bara den stackars mekanikern som är vinnare i denna rättegång. Flygindustrin och flygbolagen är likaså. Om den amerikanska stämningshystering börjat få fäste även här i Europa så skulle det kunna riskera mycket höga avgifter för flygbiljetter i framtiden. Bolagen måste ha marginaler inte bara för sin verksamhet, utan även för potentiella kommande rättegångar.

Alternativet till att kunna hantera stämningar är givetvis att bygga in extra säkerhet i flygplanen. Men, handen på hjärtat. Vem är villig att betala extra pengar för skydd mot det som "aldrig ska kunna inträffa"?











BBC, WSJ, LA Times

Vems är skulden? (uppdaterad)

För ca en vecka sedan så havererade en Zenair CH 701 vid provflygningen. Två personer omkom i haveriet. Orsaken till haveriet fastslogs ganska så snabbt. Vingen var fastsatt med vanliga aluminiumpopnitar i stället för stålbultar!

Nu börjar som vanligt drevet. Aftonbladet pekar på det faktum att flygplanet till stora delar byggts av elever från en yrkesskola.

Skolprojektet inleddes för åtta år sedan och gick så pass dåligt att flygplanet aldrig byggdes klart. Istället såldes det till en grupp flygklubbsmedlemmar i Arvika för drygt 175 000 kronor.
...
Tommy Persson, rektor för fordonsprogrammet på Kattegattgymnasiet, vill inte kommentera uppgifterna om att planet ska ha varit felbyggt.

– Jag varken vill eller kan kommentera de här uppgifterna. Dels så råder det ju förundersökningssekretess och dels har jag ingen direkt kunskap om det här. När jag tillträdde som rektor för två år sedan stod planet i ett förråd och vi det var väl drygt 70 procent färdigbyggt så att säga när vi sålde det, säger Tommy Persson till Aftonbladet.

Det som gör mig en smula bedrövad är att pressen börjar utse skyldiga.

Polisutredningen kring olyckan är ännu inte avslutad och i morgon kommer Arvikapolisen att lämna över ärendet till åklagare, för att ta ställning till om utredningen om eventuellt vållande till annans död ska fortsätta.

– Det kommer att lämnas över i morgon och då är det åklagaren som bestämmer huruvida utredningen ska fortsätta, om det nu är så att något har blivit galet, säger Leif Hultman, pressinformatör på Värmlandspolisen.

En sak kan man i varje fal direkt fastslå. De elever som varit inblandade i bygget har ingen som helst skuld i det som inträffat. Då de inte är behöriga flygplanstekniker så har de inte rätt att signera att arbetsmoment utförts på rätt sätt.

Frågan är snarare vilken behörighet skolan har, vilken behörighet deras lärare har samt hur inspektioner har genomförts av den byggledare som ska vara godkänd av EAA för alla hemmabyggda flygplansprojekt?

Hur ska då ett flygplansbygge gå till enligt EAA?

När det kommer till formaliteterna måste du vara medlem i EAA Sverige och dessutom inneha ett byggtillstånd. Ansökan om byggtillstånd innehåller en beskrivning av vilket flygplan du tänker bygga, lite information om dig själv, var flygplanet skall byggas samt vem som ska vara kontrollant och eventuellt teknisk granskare. Ett uppvärmt personbilsgarage med bra belysning är alldeles utmärkt att hålla till i och ju närmare du har till bygglokalen desto enklare kommer allting att bli.

Det är ditt ansvar som byggare att kontakta någon lämplig person att vara din kontrollant. Denne kan t ex vara flygmekaniker eller kanske en byggare som byggt ett liknande flygplan. Tekniske granskaren är ofta verksam inom flygbranschen samt har stor erfarenhet av att bedöma flygplanskonstruktioner och flygtekniska lösningar. Vi inom EAA hjälper givetvis till med att hitta lämplig kontrollant och teknisk granskare.

Under bygget för du dagbok över ditt arbete, kontrollanten tittar till dig under byggtiden så att allt går rätt till och när allt är klart utförs en besiktning både av kontrollanten och av EAAs regionala tekniske chef. Du får då ett flygutprovningstillstånd och efter genomförd flygutprovning samt upprättande av flyghandbok blir flygplanet slutbesiktigat och flygtillstånd utfärdat.

Alla dessa moment måste i detta fall ha passerats utan att någon upptäckt felkonstruktionen. Den stora frågan är därför vad som hände vid själva övertagandet av bygget. Hur var skicket och hur var det dokumenterat? Enligt rektorn på skolan så levererades flygplanet med vingarna borttagna och då kan knappast vare sig de riktiga bultarna eller de felaktiga popnitarna varit på plats?

Att ta över ett projekt från någon annan är alltid vanskligt. Vad är gjort eller inte gjort? Inom flygsammanhang så brukar man säga att en åtgärd eller ett underhåll inte får avbrytas hur som helst. Den ska genomföras helt och hållet, dokumenteras som genomförd samt signeras av certifierad tekniker innan man lämnar för andra uppgifter. Efter att alla poser är genomförda ska de kontrasigneras av en ansvarig arbetsledare. Historiskt sett så har de flesta tekniska misstag begåtts när arbeten blivit avbrutna av något störande moment för att sedan återupptas från fel punkt i checklistan.

Ett problem när man tar över ett flygplan är att fokuset ofta hamnar på dokumentationen för att se om flygplanet är luftvärdigt eller inte. Har det genomgått obligatoriskt underhåll efter tillverkarens rekommendationer? Har det fått obligatoriska uppgraderingar i form av s.k. Service Bulletiner införda? Vilken gångtid har motorn och skrovet? Har det råkat ut för några skador och hur har de reparerats?

Men förutom dokumentationen så måste man granska skicket på flygplanet. Här är det oftast bäst att ta hjälp av en expert. Ett par kompisar till mig funderar just nu på att köpa en begagnad PA-28 Arrow från Tyskland. Med sig på resan till Tyskland har de därför klubbens tekniker som har behörighet att underhålla den aktuella flygplanstypen. Om dokumentationen och flygplanets skick efter besiktning verkar bra så blir det köp, men minsta tveksamhet så låter man bli. Där är det framför allt teknikerns eventuella tvekan som är mest avgörande.

Liksom man kan ta reda på statistik från bilbesiktningen om en bil man ska köpa så finns det statistik på olika flygplansmodeller. För modellen Zenair CH-701 så kan man t.ex. i denna FAA Advisory Circular Aviation Maintenance Alert från 2005 läsa om ett antal brister som upptäckts i drift.

Det har varit ett antal tidigare haverier med Zenair CH-701 (exmpel 1 och exempel 2) Frågan är om man kan skylla på flygplanstypen, eller att Ultralätta flygplan kanske flygs av piloter med mindre erfarenhet än de tyngre flygplanen? Personligen tycker jag att Zenair CH-701 verkar vara en mycket trevlig liten kärra som jag själv skulle kunna tänka mig bygga ihop. Dock så skulle jag nog nöja mig med halvfabrikat med färdiga vingar då det är ett rent elände att få vingspant att bli bra.

Den stora skillnaden är att konsekvenserna av tillbud med Ultralätta flygplan ofta blir större än motsvarande problem på ett tyngre flygplan. Man sitter trots allt mer utsatt i ett Ultralätt flygplan än i ett tyngre som kanske tål lite mer både vad gäller belastning under flygning samt vid ett eventuellt haveri. Här är jag en smula kritisk till EASA och Transportstyrelsens regelverk och kostnadsökningarna för det vanliga privatflyget i Sverige som delvis leder till att fler och fler väljer Ultralätt.

Hur ska man då utreda ett sådant här ärende?

Först måste man sluta upp att prata om bestraffning. Då kommer man troligtvis inte hitta grundorsaken till vad som gick snett. I svenska Flygvapnet har man en tradition av att ha mycket högt i tak när det gäller att rapportera misstag och tillbud. Tanken är att hot om bestraffning leder till att folk mörkar om händelser. Detta leder till att man missar trender som kan leda till allvarligare tillbud. Bestraffning är därför kontraproduktiv avseende flygsäkerhetsarbete! Se t.ex Wisemans senaste inlägg i denna debatt (del 1, del 2 och del 3).

Jag tycker det i sammanhanget också är en smula intressant att se hur olika myndigheter släppt denna heta sten mellan varandra. Transportstyrelsen och SHK utreder inte då det inte är en flygplanstyp som är godkänd av EASA:s regelverk, utan bara av det nationella. KSAK började utredningsarbetet då det rörde sig om ett Ultralätt flygplan, men släppte det snabbt då man insåg att det var ett konstruktionsfel. Bollen gick därför över till EAA som hanterar alla hemmabyggen. Vi får nu se vad EAA:s utredning visar på.

Jag hoppas att fokuset hamnar på rutiner och regelverk vid övertagande av bygge samt eventuellt vid försäljning av ett hemmabygge. Jämför med elektronik. Regelverken kring elsäkerhet är stränga. Jag får som hemmapulare bygga en hel del elektronik för privatbruk, men jag får inte försälja det hur som helst. Liknande rutiner borde kanske finnas vid övertagande av ett hemmabygge?

Frågan kvarstår, vems är då ansvaret? Faktum är att det är mycket svårt att delegera ansvar. I slutändan så är det alltid ytterst befälhavaren ombord som är skyldig att se till att flygplanet är luftvärdigt innan flygning!

SvD, DN, AB, NWT







Uppdaterad 12-11-28, 19:48
EAA kommenterar nu utredningen på sin hemsida.

KSAK-UL har tillsynsansvaret för fabriksbyggda samt färdigutprovade amatörbyggda ultralätta luftfartyg.

Efter samråd med KSAK-UL strax efter olyckan, beslöts att de skulle ansvara för och ombesörja utredningen av olyckan för att undvika fråga om jäv och ge en mer oberoende granskning av händelsen.

Detta med anledning av händelsens omfattning och att EAA Sverige vid tidpunkten administrerade det aktuella luftfartyget inom ramen för amatörbyggnad av luftfartyg.
...
En intern revision av hanteringen av tillsyn och tillståndsgivning för det aktuella luftfartyget kommer även att utföras av EAAs kvalitetsfunktion, oberoende av KSAKs utredning.

D.v.s. det är KSAK som utreder och EAA stöttar.

Mänskliga faktorn?

Flygsäkerhet är ett intressant område. Det finns regler för det mesta. Frågan är bara hur dessa regler i slutändan påverkar säkerheten?

- Piloterna måste undersökas av läkare in i minsta detalj. Detta trots att det finns ytterst få exempel på olyckor med dödlig utgång som berott på medicinska problem (med visst undantag för militära olyckor där bl.a. höga G-belastningar lett till att piloter svimmat).

- Flygplanen ska utrustas med allt vad som går att erbjuda i teknikväg och förses med det ena certifikatet efter det andra om att tekniken fungerat som tänkt. Detta trots at det sällan är det som cerifikatet intygar som är orsaken till haverier med teknisk orsak. Oftast är det en faktor man inte tänkt på och den är mycket svår att förebygga tekniskt.

Det som i majoriteten av flygolyckorna är grundorsaken är den mänskliga faktorn.

Jag har tidigare tagit upp olyckan med Sukhoi Superjet i Indonesien. Nu har den tekniska utredningen blivit klar och man hittar inget fel på flygplanet.

Superjet gör nu sitt bästa för att övertyga potentiella kunder om att flygplanstypen är luftvärdigt. I detta läge kan det finnas risk för att man försöker föra över så mycket av skulden på den enskilda piloten för att det inte ska påverka försäljningen. Under sommarens flygshow på Farnborough var det mycket högt fokus på att mildra effekterna av kraschen.

Vissa rykten säger också att besättningen medvetet stängt av varningsutrustning för att kunna genomföra mer våghalsiga manövrar.

But investigators have been puzzled over why he requested permission to descend from 3000 to 1,800 meters minutes before the crash – an extremely dangerous manoeuvre in such a mountainous area.

Experts who reconstructed the flight told the paper the aircraft had narrowly missed the mountain twice already before it crashed.

Pravda är källan till detta rykte.

The specialists studied the information that they could obtain from the flight recorders and came to conclusion that there was a potential customer staying in the cockpit shortly before the aircraft slammed into the mountain. However, the customer was not interfering into the actions of the crew. The person was only interested in the technical performance of the airplane.

A source close to investigation told RIA Novosti news agency on conditions of anonymity that the Terrain Awareness and Warning System was active during the demonstration flight. The pilots, investigators believe, received visual and audio signals warning of the mountain slope ahead. However, they ignored the signals because they were certain that they were flying above a valley, at a safe altitude. An Indonesian flight control officer approved a descent from 10 to 6 thousand feet. The pilots could not see the mountain on time because of thick clouds.

The crew supposedly received a signal from another onboard signal. The system said that the aircraft was flying low above the ground and prompted the extension of the landing gear. Being at a loss about the relief of the area, the commander decided to deactivate the automatic equipment to descend independently. "It could be possible that the crewmembers were certain until the very last moment that they were flying above a valley," the source said.

Ett intressant spår i utredningen är missförstånd mellan flygledningen och besättningen. Det påminner i så fall mycket om olyckan med den norska C-130 Hercules på Kebnekaise tidigare i år.

"Probably, it was a piloting mistake, or the result of a misunderstanding between a pilot and air traffic controllers.

Mer och mer pekar dock på att olyckan berodde på piloten. Men den stora frågan kvarstår. Vad var det som fick honom att ta detta beslut? Var det press från säljarna och potentiella kunder ombord?

Tester som t.ex. Flygvapnets DMT kan kanske plocka bort olämpliga piloter, men vem DMT-testar försäljarna?

Kanske är de ekonomiska drivkrafterna både det bästa och det sämsta för flygsäkerheten. Det leder till att man begår misstag i ivern att sälja, men samtidigt borde alla vara medvetna om att haverier leder till dåligt rykte som dödar försäljningen.

Att magra eller inte magra, det är frågan

När ska man magra sin motor? Många flygklubbar har i sina interna regelverk att magring inte får ske under t.ex. 3000 ft. Det innebär att man flyger med en rikare blandning, vilket resulterar i högre bränsleåtgång och även en lägre motortemperatur på grund av bränslets kylande effekt.

Med tanke på detta kan det vara intressant att läsa SHK:s senaste haverirapport som pekar på en del konsekvenser av att inte magra.

En Cessna U206E med en Continental IO-550-F motor havererade efter start då motorn stannade. Haveriet skedde under ett uppdrag att fälla fallskärmshoppare, men på tillräckligt hög höjd att fallskärmshopparna hann lämna flygplanet och piloten lyckades nödlanda med endast smärre skador på flygplanet och nacksmärtor.

Analysen av slitagepartiklar funna i oljan tyder på att dessa genererats till följd av ytutmattning under onormalt höga temperaturer. Detta innebär att smörjningen inte fungerat tillfredsställande. De stora mängder sediment av blybromid vilka hittats i motorn, bl.a. i den delvis igensatta silen har begränsat oljeflödet. Av detta kan slutas att motorn har skurit till följd av oljebrist.

Blybromid bildas vid förbränning av Avgas 100LL. Majoriteten av blybromiden som bildas under förbränning av Avgas 100LL ska under normala driftsförhållanden följa med ut med avgaserna.

De flesta flygningar har till stor del gjorts med rikare bränsle/luft än vad som föreskrivits. Vid motorgång med en rik blandning förbränns inte allt bränsle. Det oförbrända bränslet förångas och förångsningsvärmet kommer att sänka temperaturen i förbränningsutrymmet. Om temperaturen sänks tillräckligt kommer det att finnas områden i förbränningsutrymmet vilka håller en lägre temperatur än blybromidens förångningstemperatur varvid blybromiden kommer att kondensera. Sannolikt sker detta på cylindertoppen varvid kolvens oljekranring drar blybromiden till motorns smörjsystem.

Blybromiden, vilken blandades med oljan, hamnade delvis suspenderad i oljan och delvis, p.g.a. högre densitet än oljan, i botten av oljetråget.

I den cylindriska håligheten i främre delen av vevaxeln, var separeringen av blybromid än kraftigare. Här bildades en trögflytande massa av blybromid och olja. Delar av denna massa kan ha förts vidare och slutligen hamnat i botten av oljetråget.

Vidare medförde oljeavtappningspluggens placering att även en del ren olja blev kvar vilket medförde att stora delar av blybromiden inte kommer att sköljas ut vid oljeavtappning.

När tillräckligt med blybromid har ansamlats i oljetråget blockerades insugventilen varvid oljeflödet upphörde vilket i sin tur ledde till att motorn skar.

Nu skiljer sig konstruktionen på den aktuella Continentalmotorn från t.ex. motorerna i Piper PA28 och Cessna 172. Men man bör ändå ställa sig frågan hur motorer påverkas av att inte magra.

Magring är bra för att minska bränsleförbrukningen. Detta är givetvis bra ekonomiskt, även om många piloter som hyr flygplan inte märker det direkt då de betalar en fast flygtimpris oavsett om de magrar eller inte. Givetvis så kommer flygtimpriset att öka om ingen av klubbens medlemmar magrar. Den som själv äger sitt flygplan är ofta mycket mer aktiv att magra då Avgas 100LL numera ligger mellan 22-23 kr/l.

Ett annat viktigt argument är att bränslediagrammen i flygandboken stämmer bättre överens med verkligheten då de oftast bygger på en magrad bränsle/luft blandning. Nu går de oftast inte att lita på, så själv så räknar jag på den bränsleförbrukning som klubben anger som normal för den aktuella flygplansindividen jag hyr.

Som VFR pilot så flyger jag mest på låg höjd och då magrar jag mycket sällan (klubbens regler). Med de som flyger IFR på högre höjd kan märka av att motorn går sämre om den inte magras.

Hur gör man då för att magra?

Man drar sakta av blandningsreglaget och tittar på motorutloppstemperaturen, EGT - Exhaust Gas Temperature. Den kommer att öka med magrare blandning då motorn inte längre kyls lika bra av överskottsbränslet. När den når sin topp så rikar man normalt blandningen en liten bit (det kan dock skilja mellan olika flygplans/motormodeller).

För PA28-181 "Archer" så säger flyghandboken:

"Use of the mixture control in cruise flight reduces fuel consumption significantly, especially at higher altitudes. The mixture should be leaned during cruising operation above 5000 ft. altitude and at pilot´s discretion at lower altitudes when 75% power or less is being used. If any doubt exists as to the amount of power being used, the mixture should be in the full RICH position for all operations under 5000 feet.

To lean the mixture, disengage the lock and pull the mixture control until the engine becomes rough, indicating that the lean mixtur limit has been reached in the leaner cylinders. Then enrich the mixture by pushing the control forward towards the instrument panel until engine operation becomes smooth.

If the airplane is equipped with the optional exhaust gas temperature (AGT) gauge, a more accurate means of leaning is available to the pilot. Best economy mixture is obtained by moving the mixture control aft until peak EGT is reached. Best power mixture is obtained by leaning to peak EGT and then enrich until the EGT is 100F. rich of the peak value. Under some conditions of altitude and throttle position, the engine may exhibit roughness before peak EGT is reached. If this ocurs, the EGT corresponding to the onset of the engine roughness should be used as the peak reference value."

OBS: Glöm inte att ställa blandningsreglaget i rik före landning samt vid motorproblem!

Med tanke på den diskussion som pågår om flygets miljöpåverkan så vore det inte förvånande om det kommer att komma ut nya klubbrekommendationer om att öka nyttjandet av blandningsreglaget.

En första analys

SHK - Statens Haveri Kommission har nu lagt fram sin första delrapport av utredningen den norska C-130J Hercules som havererade på Kebnekaise den 15 mars 2012.

Man har ännu inte hittat några tekniska fel som kan ha orsakat olyckan. Man har heller ännu inte hittat de kraschskyddade minnena (DFDR - Digital Flight Data Recorder och CVR - Cockpit Voice Recorder), men väl ett par minnesenheter från andra system som registrerar flygdata som kan vara möjliga att utvärdera.

Av utredningen framgår att markkollissionsvarningssystemets funktion var begränsad på den latitud man opererade på, då det saknades högupplösta databaser.

Den 60:nde breddgraden går strax norr om Oslo och Uppsala, se fig. 4 nedan. På olycksplatsen har flygplanet med TAWS i läge Tactical på grund av begränsningen i taktiska terrängdata ingen framåtblickande terrängvarningsfunktion. Norr om 60˚ N är varningssystemet därmed begränsat till ”nedåtblickande” GCAS, medan den framåtblickande förmågan enbart omfattar flyghinder såsom master och torn.

Flygplanet har tidigare haft intermittenta felaktiga larm från markkollissionsvarningssystemet. I andra haverier har man noterat att liknande felaktigheter hos varningssystemen kan riskera att piloterna slutar att lita på larm och i värsta fall ignorerar dem som ytterligare ett falsklarm.

Vädret i området var svårt, med turbulens och isbildning. Dock så varierade det kraftigt och i vissa fall var det helt klart. Vindarna kan ha gett upphov till kraftiga ned- och uppsvep kring bergstopparna. Hur det exakt har sett ut vid själva olyckstillfället är därför mycket svårt att analysera.

Lufttrycket (QFF) i området varierade mellan 995 - 1002 hPa. Vid flygning på höjd så har piloterna vanligtvis STD inställd, d.v.s. 1013,25 hPa. Genomgångsnivån i detta fall var FL65, så fram tills dess hade piloten STD inställt. Det aktuella QNH var 1000 i Kiruna, men det kan skilja en hel del från bergstrakterna. Skillnaden mellan 995 - 1013.25 hPa motsvarar ca 500 ft höjd. D.v.s. sjunker piloten med STD inställd på höjdmätaren med det riktiga omgivande lufttrycket 995 så kommer han att tro att han är 500 ft högre än vad han verkligen är. I bergstrakter så använder man dock normalt betydligt högre separation än 500 ft när man flyger IFR, d.v.s. i moln. Normalt är det 2000 ft separation som används. Anmärkningsvärt är dock att det planerings och kartunderlag som använts av de norska piloterna hade betydligt sämre information om hinderfrihet på den svenska sidan av gränsen!

Hur själva inflygningen mot Kiruna gick till kommer nog att vara i stort fokus för den fortsatta utredningen.

Kl. 14:54 kontaktade besättningen Sweden Control och begärde en visuell inflygning. Sweden Control klarerade HAZE 01 till flygnivå 100 och bad besättningen att kontakta Kirunatornet, vilket gjordes en minut senare. HAZE 01 meddelade positionen 50 nautiska mil (NM) väster om Kiruna och begärde en visuell inflygning när man närmade sig, ”… and request a visual approach, when approach(ing)”. Luftfartyget klarerades till flygnivå 70, ”… and descend Flight Level 70” och påbörjade plané. Varken Sweden Control eller Kirunatornet hade någon radarkontakt med luftfartyget under händelseförloppet,eftersom den svenska flygtrafikledningen inte har någon radartäckning på de aktuella höjderna i det område där HAZE 01 befann sig.

Den klarerade höjden motsvarar den höjd som flygplanet träffat berget.

Haverikommissionen har beräknat att flygnivå 70 motsvarar höjden på islagspunkten för haveriet.

I pressen så har man redan uppmärksammat färdtillståndet att sjunka till FL70 - 7000 ft. Jag hoppas på att man inte hänger ut trafikledningen i Kiruna. Man tar då inte hänsyn att så länge som flygplanet inte radarleds så är det besättningen ombord som ska avgöra när det kan sjunka ner till klarerad höjd. En visuell inflygning förutsätter också att besättningen har visuell kontakt med marken.

Kiruna TMA sträcker sig heller inte ända bort till Kebnekaise, så lägsta sektorhöjd 5300 ft gäller inte. Se Kiruna AIP. I stället så är det Kebnekaises höjd med adderad hinderfrihet (2000 ft) som gäller som lägsta höjd.

Mycket intressant i sammanhanget är den DA - Driftstörningsnmälan som skrivits tidigare av svenska Flygvapnet. Den pekar på risken med färdtillstånd att sjunka när man inte radarleds i okontrollerad luft där man som befälhavare fortfarande har skyldighet att hålla koll på hinderfriheten.

Underskridande av MORA. Gick på FL110 på östlig kurs mot KIA (Kiruna) avstånd 72 Nm. Minimum off route altitude (MORA) var i sektorn 9 300 ft. Begärde plane av Kiruna och fick frågan vilken distans vi hade till KIA. Anmälde distans 72 Nm och fick då av TL klart till 5 000 ft på QNH. Lurades något av "färdtillståndet" och sjönk under gällande Mora. Slutsats: Lätt att låta sig luras av terminologin "klart till 5 000 ft" särskilt då TL förhört sig om vårt avstånd. MORA + MSA gäller till radarkontakt!

Jag tycker att de rekommendationer som framfördes i de analyser som gjorts av aktuella svenska DA:n pekar på att det behövs förtydliganden i terminologin. Plané får ske först då man som befälhavare anser att man har tillräcklig hinderfrihet. Terminologin är lurig och jag har full förståelse för att det kan begås misstag.

VG har lagt ut ett reportage som visar de delar av vraket som bärgats från Kebnekaise. Nu väntar haveriutredarna på vårens ankomst så att snön smälter och de "svarta lådorna" kan bärgas och analyseras.

SvD, VG, Ny Teknik

Publicitet, men till vilket pris?

"All publicitet är god publicitet", brukar det sägas. Just nu pågår en jättarnas kamp på världsmarknaden för civilflyg. Airbus och Boeing håvar hem det ena jättekontraktet efter det andra.

Sukhoi/Alenia vill givetvis inte vara sämre. Deras Superjet 100 som visades upp på MAKS 2011 är en stark utmanare på de kortare utrikesflygningarna samt inrikesflyg.

Under en demonstration i Indonesien i onsdags för hugade spekulanter och journalister så havererade en av prototyperna. Vraket har hittats, men ingen av de 47 ombord har enligt räddningsmanskapet överlevt.





The aircraft, serial number 95004 and tail number 97004, had completed 500 flights, accumulating more than 800 flight hours.

The aircraft was on its second demonstration flight of the day and had departed from Jakarta's Halim Perdana Kusuma Airport at 14:35 local time before losing radar contact 20 minutes later near the town of Bogor.

Local reports say the pilot requested to descend from 10,000ft to 6,000ft despite the mountainous terrain.
...
The 47 onboard include eight Russians, airline officials and journalists.

Reports say that they include journalists, pilots and engineers from Sukhoi, and officials from Indonesian carriers Sky Aviation and Kartika Airlines which have ordered the aircraft. Officials from Sriwijaya Air, Pelita Air, Airfast, Air Maleo, KAL Star Aviation, and Aviastar - all Indonesian airlines - were also on board.

Frågan är vad som har gått snett? Piloten har bevisligen begärt att få sjunka till en höjd som är väl under de högsta bergstopparna i området. Allt pekar på s.k. "controlled flight into terrain". Vädret i området var mycket dåligt och bergstopparna låg i dimma, vilket också försvårade räddningsarbetet. Likheterna med det norska C-130 haveriet vid Kebnekaise är slående.

Det man kan börja misstänka är att piloten eller bolagsdirektörerna velat få passagerarna ombord på bästa humör genom en lågflygning över bergsområdena. Som alltid är man beredd att ta vissa risker för att få journalister att skriva reportage om flygningen för att kunna locka åt sig fler kunder.

At $31.7 million, the Superjet’s price was one-third cheaper than comparable short-hop jets produced in Canada, and the company had said it hoped to sell 1,000 over the next two decades.

Flygplansfabrikanter tar ibland stora risker för att vinna kontrakt. Minnesvärt är när Boeings chefstestpilot Tex Johnson genomförde en roll med en Boeing 707 vid en flygshow. Efter uppvisningen så fick Tex feedbacken, "Suveränt, men gör aldrig mer om det!".



Sukhoi/Alenia fick massor av plats på tidningarnas löpsedlar. Tyvärr av den negativa arten. Frågan är om detta kan bli dödsstöten för Superjets satsning? Kom ihåg slutet för Tu-144.

SvD2, NY Times, RT, BBC

"Manöverkrig" på cyberarenan

I filmen Plutonen så framförs budskapet att "det första offret för ett krig är sanningen". Men numera så är det ofta tvärtom att det första offret för sanningen är krigsviljan. I dagens krig så står slaget inte bara mot den fysiske fienden. I stället kan det vara negativ opinion som innebär att den politiska viljan försvinner. Och utan politisk vilja så försvinner helt enligt Clausewitz teorem möjligheten till och kanske också behovet av militära insatser.

Försvarsmakter världen över har insett behovet av positiv press och försöker att kontrollera pressen med bl.a. "embedded" reportrar. Men IT-åldern har inneburit nya vägar för information. Wikileaks, bloggar m.m. gör att informationen läcker ut snabbare än infoavdelningarna hinner skriva ner ett motbudskap.

F-22 är ett tydligt exempel på detta. Tekniska problem har inneburit stor påverkan på den taktiska förmågan. För några år sedan hade detta varit belagt med den djupaste sekretess, då det påverkar försvaret av den Nordamerikanska kontinenten. Men i dagens hotmiljö är detta inte längre kritiskt. Talibaner, Al Qaida m.fl. låter sig inte stoppas av F-22.

USAF försöker trots den information som läckt ut sopa problemen under mattan. Då inträffar det oväntade. Aktiva stridspiloter som flyger det hetaste flygplanet i världen väljer att gå ut i CBS "60 Minutes"!

Här finns en länk till reportaget.

Det man kan se hos dessa piloter är att de gör inte detta för att skada sitt flygvapen utan för att de verkligen älskar sitt flygplan, men hela tiden får lida för att generalerna försöker negligera problemen. För att travestera ett känd fras från svenska Flygvapnets historia. "De älskade inte så sin karriär att de drogo sig undan sanningen". De har tidigare ansetts som hjältar och medaljerats för mod i strid. Frågan är hur de kommer att behandlas i framtiden? Whizzelblowermedaljen eller medalj för visat civilkurage får inte bäras till uniform.

De har dock lagen på sin sida. "Just because you join the military doesn´t mean that you give upp your right to citizenship".

Hmmm. "The Raptor Cough". Det är ett välkänt problem att om man andas 100% syrgas med högt tryck kan det ge upphov till s.k. G-hosta. I Sverige har vi löst det med en mottrycksväst.

Lockheed Martin försöker nu att reparera den skada som programmet åstadkommit. Dock med mindre lyckat resultat.

"F-22 enables complete control of the skies for uncontested 4th gen fleet," read a tweet, which garnered a responses from several tweeters. "So does the F/A-18 Super Hornet only it does it in a combat instead of on paper and for only 25% of the cost, responded @MarkinZeroLand.

"Did you know that F-22 supercruise speeds are greater than Mach 1.4 without afterburners?" read another Lockheed Martin tweet. "Pity the pilots don't want to fly them though..." responded @ThatDamonGuy.

Det intressanta är att dagens försvarsmakter påstår sig vara experter på manöverkrigföring. I denna typ av strid så ska informationsöverläge leda till att man "kommer innanför fiendens beslutsloop", s.k. OODA-loop. Fienden ska helt enkelt tvingas att hela tiden reagera i.s.f. att leda striden. Mycket likt det bl.a. Lockheed Martin och USAF tvingas göra just nu. Helt klart har man en smula att lära inför framtida strider.

Välkommen till IT-ålderns cyberslagfält!

AVWeb

Slagfältsarkeologi

Gyllenhaal tog för ett par dagar sedan upp det fantastiska fyndet av Spitfire i Burmas djungler. Inlägget hade även en blänkare om den P-40 som hittats i Egypten.

Since writing this small story, it seems that speculation as to the identity of this aircraft has settled around Kittyhawk ET574, lost while being ferried to a repair depot with the landing gear in a locked down position. Until this can be confirmed we will not speculate as to the identity and fate of the pilot until it bis assured that his identity is positive and his family notified.

Det ska bli mycket intressant att följa utgrävningen av Spitfire samt jakten på sanningen om vad som hände den pilot som flög den aktuella P-40.

Det här är inte de enda vrak som man hittat och försökt bärga. De flygplanstyper som efter VK2 bara sågs som överflödigt skrot och ofta eldades upp är idag värda miljoner och kan få intresserade investerare att lägga ner stort arbete för att bärga och restaurera dem. Precis som för Vasaskeppet som är det oftast haverier som gjort det möjligt för dem att bevaras till eftervärlden. Haveriet har resulterat i att vraket hamnat i någon svåråtkomlig del av världen där det lämnats åt sitt öde. En av de bättre (och tragiska) dokumentärer jag sett handlade om restaureringen av en B-29 kallad "Kee Bird" som nödlandat på Grönland under ett hemligt spaningsuppdrag 1947. Jag tänker dock inte avslöja hur den slutar!













Även i Sverige så finns det en hel del vrak av flygplan som störtat under VK2. Bo Widfeldt har gett ut ett antal böcker om detta intressanta ämne. Det finns också vrak efter svenska flygplan som förlorats under övningar. Kanske är det dags att bevara dem för eftervärlden?

En sak som har slagit mig den senaste tiden är att en hel del av Försvarsmaktens flygbaser har stängts och används inte längre. Det finns en hel del rykten om att när Nordenskjöld ville bygga upp det svenska flygvapnet så användes gamla flygplan bl.a. som utfyllning när gräsfält asfalteras. Kanske finns här delar som skulle kunna användas i bl.a. restaureringen av den S 16 Ca 313 Caproni som finns på Flygvapenmuseum? Är det dags att släppa in arkeologerna på de nedlagda svenska regementena och flygflottiljerna innan allt hinner rosta bort?

Avslutningsvis. Alla projekt misslyckas inte. Kanske är det i detta skick ovanstående P-40 kommer att befinna sig om några år?