söndagen den 3:e april 2011

Gottröra 20 år senare (uppdaterad)

Idag visas en dokumentärfilm om haveriet i Göttröra den 27 december 1991. Många myter finns kring händelsen. Den dokumentär som nu visas kritiseras av Borneo i ett inlägg hos Wiseman.

Borneo är framför allt kritisk till att flygkaptenen Per Holmbergs roll i händelsen tonas ner till förmån för flygkaptenen Stefan Rasmussen.

När Holmberg kom in i kabinen var Rasmussen helt blockerad, endast Cedermark fungerade. Det var Holmberg som i praktiken tog befälet och beordrade Rasmussen hur han skulle styra samt det var Holmberg som tog ut klaffarna vilket gjorde att flygplanet kunde flyga i lägre fart och gav högre lyftkraft som i sin tur gjorde att flygplanet inte kraschade i träden och kullen som fanns före fältet. Det var också Holmberg som initierade att landstället togs ut vilket gav en stabilare uppbromsning vid nedslaget. Inget av detta nämns i filmen.

Denna olycka är nog en av de mest utredda flygolyckorna i Sverige. Med tanke på att alla överlevde (8 allvarligt skadade och 84 lindrigt skadade av 129 ombord) och att flygplanet var i så pass gott skick efter haveriet så fanns det massor med utredningsmaterial. På svenska Haverikomissionens hemsida så finns därför en särskild sida för Gottrörahaveriet. Det är endast Estonia som har fått samma uppmärksamhet från SHK.



Orsaken till olyckan var klaris på vingarna som lossnade efter start och åkte in i höger motor. Besättningen reagerade inte på pumpningarna och drog inte av gas som är normalt vid denna typ av fel. Dessutom var flygplanet försedd med en auto-throttle funktion (ATS- Auto Throttle System och ATR - Automatic Thrust Restoration) som automatiskt drog på gasen med ökande höjd samt när den märkte att ena motorn gav dålig dragkraft. Denna funktion var okänd av besättningen (erfaren besättning, men de hade inte så mycket tid på denna flygplanstyp)! Detta förvärrade skadan och när sedan is åkte in i vänster motor så var katastrofen ett faktum. I det läget var det bara att försöka nödlanda. Fart (196 knop) och höjd (1011 m) räckte inte till att vända tillbaka till banan, utan enda möjligheten var att hitta något fält rakt framför flygplanet.

I detta läge så är det fyra saker som gäller: fart (för att undvika stall/vikning), höjd (för att undvika hinder, viket är särskilt viktigt i detta läge då motorproblemen uppstod i moln och molnbasen låg på ca 250-300 m), flygläge (det gäller att komma ur moln rakt på vingarna) samt att försöka hitta ett lämpligt ställe att landa på.

- I detta läge så delar jag Borneos analys att det var helt rätt av Holmberg att stötta Rasmussen med att titta ut och leta efter en lämplig landningsplats. Han hade dessutom mer erfarenhet på flygplanstypen än besättningen ombord. Det intryck jag själv har fått av Rasmussens agerande var att han var mycket maxad och behövde all stöttning han kunde få. Andrepiloten var i detta läge fullt upptagen med att släcka en brand som uppstått i ena motorn på grund av pumpningarna.

- Hjulutfällningen visade sig vara lyckosam, men jag är personligen en smula tveksam till att fälla ut ställen om det inte är en mycket platt yta som jag landar på. Nu var detta i december och tjälen bör ha satt i ordentligt, vilket förhindrar att hjulen direkt kommer att skära ner i backen, men en åker håller inte för ett flygplans vikt, så förr eller senare kommer ställen att brytas av. Detta kan leda till en vridning av flygkroppen och i värsta fall att flygplanet rullar runt.

- Klaff är problematisk när det gäller landning utan motor. Dels så behövs den givetvis för att få lyftkraft vid låga farter, men den är även ett mycket stort luftmotstånd vilket är ett problem om motorerna inte är igång. Jag skulle inte manövrera klaffen förrän jag var säker på vart jag skulle landa. Då är det bättre att hålla uppe farten med en lite brantare dykning. Sedan så fäller man ut klaffen i ett sent skede för att minska sättningsfarten så mycket som möjligt och därmed korta bromssträckan.

Besättningen hade maximal tur med de träd som stod innan fältet. Hade flygplanet inte slagit i dessa träd så hade farten inte bromsats in tillräckligt mycket för att flygplanets skulle ha stannat på fältet och då hade konsekvenserna kunnat bli betydligt värre. Att det inte uppstod brand med ett fulltankat flygplan direkt efter start är också det ett under, men att man slog i träden innan fältet var också en av orsakerna, då det bröt av vingarna och slog hål i bränsletankarna. Alltså fanns det inte mycket bränsle kvar när flygplanet väl stannade.

Vad anser då SHK om Per Holmbergs agerande?

"Den assisterande kaptenens agerande, som kan sättas i fråga från rent principiella utgångspunkter, kom att få flera positiva effekter. Med flygplanets båda motorer ur funktion hade förarna hamnat i en ytterst svår situation. En nödlandning under sådana omständigheter kräver stora krav på förarna där det är viktigt att den som flyger flygplanet odelat får koncentrera sig på flygningen. Enligt SHK:s mening finns det inget som visar annat än att de tre förarna tillsammans verksamt bidrog till den lyckade nödlandningan.
...
Som framgår under 1.1 fälldes klaffarna ut successivt sedan motorerna hade stannat. SAS nöd/felchecklista innehåller inte tillräckliga instruktioner om fart/klaffsättning vid inflygning och landning med båda motorerna obrukbara. Nöd/felchecklistor för äldre versioner av DC-9 innehåller sådana instruktioner. SHK anser att det är en brist i nöd/felchecklistan för MD-80 att instruktioner saknas. Förarnas åtgärder måste anses ha varit framgångsrika i detta fall."


Rasmussen var kraftigt överbelastad och missade bl.a. att ta fram nödchecklista, att ropa "MAYDAY MAYDAY MAYDAY" på radio, att starta sin EFIS (flyginstrument) samt att be besättning och passagerare att förbereda sig för nödlandning. Nu gick informationen ut via pursern som hörde kaptenen ropa "prepare for an on ground emergency". I detta läge var det helt rätt av Per Holmberg att stötta.

Att notera är att denna typ av agerande inte skulle fungera i dagens säkerhetsmiljö där kabinen alltid hålls stängd under flygning! Det är ofta så att man får välja mellan olika typer av säkerhet. Som det nämns i rapporten så är dessutom hållfastheten för en MD-80 beräknad för stängd dörr in till kabinen.

Rasmussen slutade flyga direkt efter olyckan och blev politiker. han fick senare medalj av danska Drottningen. Holmberg flög ett par år efter olyckan, och fick medalj av vår egen kung.

Per Holmberg är bitter efter händelsen, då han aldrig fått upprättelse för sin insats. Den dokumentärfilm som nu visas gör inte saken bättre.

Se intervju med Per Holmberg där han kommenterar haveriet i Queens med AA 587 år 2001. Som "expert" på haverier fick han även ställa upp i Fokus och kommentera haveriet utanför Brasilien 2009. Här är ytterligare en intervju med Per i Expressen.



P.S: En sak som jag själv har i min mentala checklista efter Gottrörahaveriet när jag flyger civilt är att tungt bagage skall ligga på golvet framför fötterna. Bagagehyllan håller inte vid ett haveri (i Gottröra lossnade vänster bagagehylla och föll ner på passagerarstolarna) om det ligger en massa väskor och tunga spritflaskor i den. Men tyvärr så verkar denna information aldrig tränga fram till mina medpassagerare som utan att tveka slänger upp överlastade väskor och tax-free alkohol i hyllorna.

Uppdaterad 11-04-03, 19:40
Jag fick under eftermiddagen tillgång till lite mer information om olyckan. Det visar sig att ett par år efter händelsen fick Rasmussen 15 miljoner från SAS att fördela bland besättningen. Inget av detta tillfäll dock Holmberg. Att erkänna att Holmberg behövdes var nog att samtidigt erkänna att man hade brister i kabinen.

Dessutom fick jag tillgång till en mycket intressant rapport, "MD Flight Approach" No. 47 october 1989, d.v.s. två år innan olyckan. Den fokuserar på ämnet "IceFOD", d.v.s. ispartiklar som åker in i motorn och skadar den. I detta nummer kommenterar experter från McDonnel Douglas och Prat& Whitney vad IceFOD är, vilka risker det innebär och eventuella åtgärder för att undvika problem.

Finnair hade ett par år innan upptäckt att ett fulltankat flygplan kunde bilda is på vingarna enbart beroende på temperaturskillnaderna mellan bränslet i vingen och omgivningen. Detta är ett särskilt stsort problem vid landning då man sjunker från kall luft på hög höjd ner i varm fuktig luft på lägre höjd.

Klarisen som bildas är mycket svårupptäckt. Under uttaxning till nästa flygpass så flexar vingarna, vilket gör att isen spricker och vid rotation kommer turbulensen över vingen att blåsa loss isbitar som åker in i motorerna. Med andra ord, exakt vad som hände vid Gottröra.

DC-9 hade inte detta problem, men MD-80 hade mellan 1981-89 25 rapporterade fall där bägge motorerna skadats. Anledningen är en konstruktionsskillnad med större bränsletankar.

Man pekar i rapporten speciellt på risken med att låta flygplan stå ute över natten (vilket var fallet i Göttröra) eller att tanka med bränsle som har minustemperatur. Det intressanta är att denna typ av nedisning kan ske fast det är över 15 grader varmt på marknivå! Visuell inspektion av vingen är därför nödvändigt. I den aktuella händelsen hade teknikern missat att känna på vingen efter klaris då han inte hade sett något innan avisningsvätskan sprutades på. I rapporten finns klara direktiv på hur inspektion skall gå till, men helt klart hade dessa rutiner inte införts på SAS!

Med start i mars 1991 så levererades alla MD-80 med en varningsfunktion som med hjälp av en vibrator i vingen känner av om det bildats klaris. Finns is på vingen får piloten "Master Caution" och "ICEFOD Alert" på sina varningstablåer. Denna funktion fanns även tillgänglig för att införa som modifiering på äldre flygplan. Dock så är det oklart om SAS hade infört den eller inte. Ändringen var inte med på MEL - Minimum Equipment List, då det finns andra sätt att detektera is. Bl.a. har MD delat ut en dekal att sätta på vingen med ett snöre som om den rör på sig visar att det inte finns is. Enligt vittnesuppgifter i haverirapporten satt detta snöre stilla när man avisade vingen.

Pratt & Whithey varnar i rapproten för att JT8D-200 motorn är designad för att tåla vanliga mängder is, men att isblock som blåser av vingen kan leda till totalt motorhaveri.

Intressantast av allt är att man på sista sidan i rapporten har en checklista för "Power-Out Landing!". DESCENT/APPROACH (superseedes Normal Check-list) Shaded items = DITCHING.

1. Emergency Power ON
2. IAS 250 KT/Vpclean
3. SEAT BELTS & NO SMOKING BOTH ON
4. Landing Weight and data (flaps 28deg) Vth28+15 SET
5. Observe ALT vs Distance charts See reverse side
6. Life Vest ON-PULL BAT PLUG
7. RADIO RACK switch FAB
8. CABIN ALT MAN & FULLY FWD
9. CB F20, GPWS COMPUTER PULL
10. CB P38, CAWS, SSRS-1, LDG GR, T/O, A/P, SP BK, CAB ALT PULL
11. Altimeters _____hPa______ft
12. EMERG LTS switch ON
13. ELT selector ON
14. Recommended configuration changes See reverse side

LANDING CONFIG: GEAR DWN, FLAPS 28 deg, NO SPOILERS (If landing on R/W: Use manual spolier extension)
GEAR UP, FLAPS 28 deg, NO SPOILERS

One minute before touchdown
15. SEAT BELT signs (brace for impact) FLASH
16. Shoulder harness LOCK
17. FUEL Shutoff levers BOTH OFF
18. IGN switch OFF

Nu var tyvärr den digitala kopian jag fick en smula otydligt scannad, så det var svårt att se vad som var skuggade rader som hade att göra med DITCHNING = landning i vatten. Men eftersom det fanns två landningskonfigurationer så misstänker jag att den nedre var för vattenlandning med stället inne.

Följer man ovanstående checklista var alla de åtgärder som Per Holmström beordrade fullt riktiga!

Frågan är varför SAS-piloterna inte hade tagit del av innehållet i denna rapport?

DN

20 kommentarer:

  1. Bra inlägg men liten pekpinne bara:

    Kan tyvärr inte citera källor men har precis för mig att vid de tester som gjorts med att nödlanda olika flygetyg på olika underlag har det vid samtliga sorters flygplan och samtliga underlag (inklusive vatten) visat sig vara säkrast att fälla ut landningsställen.
    Ställen tar oavsett underlag upp en betydande del av nedslagsenergin (särskilt med ditt airplane of choice fpl 37, som ju har extremt överdimensionerade "ben") samtidigt som vridmomentet i infästningen blir så högt att en eventuell snedbelastning vrider av det tämligen omgående. Risken för ground loop på grund av stället är därigenom i stort sett obefintlig.

    Jag kan eventuellt gå med på att det på 37:an kan finnas en något högre risk på grund av dess robusta ställ men det är samtidigt så att vad har du för glädje av en perfekt rak landning om du på grund av kotkompression ändå är 2 decimeter efter nedslaget?

    SvaraRadera
  2. 2 decimeter kortare ska det vara =)

    SvaraRadera
  3. På ämnet Gottröraolyckan så vill jag bara rekomendera P3:s dokumentär om kraschen. ( http://static.sr.se/laddahem/podradio/SR_p3_dokumentar_080504080021.mp3 ) Den ger en balanserad bild och är väldigt bra producerad - gäller för övrigt alla Podradiosändningar från P3 Dokumentär. Många intressanta ämnen också.

    SvaraRadera
  4. @Nicke: Det beror helt på hur du landar. En mjuk s.k. kavaljerlandning känner man knappt av, medan en kortbanelandning med Viggen a la hangarfartygslandning känns i ryggraden utan ställ.

    Året innan jag började på F 17 hade vi en buklandning där en förare efter fågelkollision inte fick ut stället. En erfaren buklandare från divisionen rekommenderade honom att landa med högre fart än normal för att inte nosen skulle smälla i efter nedslaget.

    Landar du med högt nosläge och ställ ute, så riskerar avslitningen av ställen att snabbt vrida nosen nedåpt, med ett resultat liknande Gottröra, d.v.s. kroppen slås av. Personligen skulle jag föredra ställ inne, men det är upp till varje flygplanstillverkares checklista att avgöra hur man nödlandar ett flygplan utan motor. I den checklista som listas i det uppdaterade inlägget så rekommenderas ställ ute. Det är dock oklart om detta hade kommit in i den offiella nödchecklistan, då man ansåg att tvåmotorbortfall var mycket osannolikt!

    SvaraRadera
  5. Numera har de flesta modeller sina motorer under vingarna, men det kan ju skapa problem med fod från marken istället? Bäst är väl att ha en hög vinge och motorerna under den höga vingen, som tex C17? Den kärran ska teoretiskt klara att landa på icke asfalterade banor? Vi har väl några flygare som flyger dessa monster?

    SvaraRadera
  6. @Anonym 22.36: Vi har ett antal svenska piloter på Papabasen i Ungern som flyger C-17.

    Den är designad att kunna landa på grusbanor.

    http://www.youtube.com/watch?v=diX3x6ffvSA

    Men jag skulle passa mig för att reveresera i låga farter då motorerna lär slitas hårt av den sand som blåser upp. Likaså skulla jag passa mig ordentligt för att starta upp bakom en annan C-17 innan dammet har lagt sig.

    SvaraRadera
  7. Det var inte Hudson-landningen som Per Holmberg kommenterade, det var AA 587 som kraschade i Queens i New York, pga för kraftiga rörelser med sidorodret.

    SvaraRadera
  8. @Anony,m 23.15: Ah, det förklarar saken!

    SvaraRadera
  9. En incident inträffade idag som i mycket påminner om incidenten med Aloha Airlines när de tappade hela överdelen på ett flygplan 1988.

    http://www.bbc.co.uk/news/world-us-canada-12947583

    http://en.wikipedia.org/wiki/Aloha_Airlines_Flight_243

    Dessutom har man fått indikationer som pekar på att man hittat vraket efter Air France FLigt 447.

    http://www.bbc.co.uk/news/world-europe-12953432

    http://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_447

    Jag tvivlar dock på att man får ut särskilt mycket även OM man skulle hitta det kraschskyddade minnet. I vanliga fall är dessa designade att tåla vatten i upp till ca en månad. Men efter den här tiden och på det djupet så tror jag att det är för sent. Pingsändaren som sitter på minnet lär defininitivt slutat pinga!

    SvaraRadera
  10. Nu har jag ingen som helst erfarenhet vad gällande flygning, men tyckte det lät spännande så läste haverikommissionens rapport, lyssnade på P3-dokumentären och tittade på filmen. Det som slog mig var; Hade en följd checklista kunnat slå av ATRen? Enligt Thomas E. Heuters kommentarer till haverirapporten (längst bak i densamme) så skulle ATR.en slagits av om de följt denne. Om man tittar på check-listan i rapporten benämns på sid 58 (punkt 1) under rubriken "Actions" AT switch.....OFF. Är detta ATRen?

    SvaraRadera
  11. Jämför man stillbilden och TV-bilderna så ser man ett exempel på varumärkesskydd. På stillbilden ser man en man som målar över flygbolagsnamnet och på de rörliga bilderna är hela namnet övermålat.
    Varumärken är och var viktiga saker som man måste vårda.
    Att man sedan tillät att man gjorde åverkan på flygplansvraket, i detta skede, är en annan sak som förvånar mig lite.

    Teaterdirektören.

    SvaraRadera
  12. FåtöljStrategen4 april 2011 11:24

    "fick Rasmussen 15 miljoner från SAS att fördela bland besättningen"

    Men, Holmberg ingick ju inte i besättningen utan råkade befinna sig på planet under sin fritid och erbjöd besättningen sin hjälp.

    Men visst borde man ha varit storsinta nog att ha inkluderat även Holmberg bland de som fick dela på ersättningen. I synnerhet som han förmodligen hade noll chans att få ut något från någon försäkring eftersom han just ingrep på sin fritid.

    SvaraRadera
  13. Fel fakta, Holmberg satt inte där på sin fritid utan skulle flyga vidare. Han bar även sin uniform, vilket resulterar att man är i tjänst.

    SvaraRadera
  14. Ang. Varmärkesskydd: Jag är säker på att det inte bara handlade om "tillät" utan att det faktiskt var en av Luftfartsverkets instruktioner för åtgärder vid flygolycka.

    SvaraRadera
  15. Det hade varit tjänstefel av Holmberg att inte ingripa då han såg att aktiviteten i cockpit inte motsvarade hans bedömning av situationen. I och med att Rasmussen svarade "ja" på Holmbergs fråga om de behövde hjälp innebar det samtidigt att t holmberg blev en del av besättningen. I modern CRM-utbildning (crew resource management) används holmbergs initiativ som ett praktexempel på hur den sammanlagda kompetensen ombord ska utnyttjas.
    Även om det varit en vanlig passagerare som gjort likadant och fått ett jakande svar på frågan om hjälp behövdes hade denne blivit inkluderad av besättningen då det är kaptenen som befälhavare som kan ta ett sådan beslut.

    SvaraRadera
  16. @Borneo: Håller helt med om din analys!

    SvaraRadera
  17. Mkt Rövprat ang denna händelse. Holmberg borde fått betydligt mera cred för sin handlig. Rassmussen tappade bollen, Holmberg fångade den och räddade dagen, Cedermark satt på läktaren....

    SvaraRadera
  18. Senaste numret av Flygrevyn (Nr 3 2011) har en artikel om Gottröra.

    Per Holmberg tog en oerhörd risk att stå i kabinen, då han till skillnad från de flesta andra inte var fastspännd vid nedslaget. Han fick sedan kämpa i tre år för att få ut ersättningar från Försäkringskassan för sina skador.

    SvaraRadera
  19. ATR-systemet är en del av ATS. Vilket resulterar i att om du kopplar ur ATS så blir då även ATR urkopplad. På dagens checklistor för MD80 är första "memory-item" för Engine Surge (kompressor stall) AT-Disconnect för att undvika liknande öde som Gottröra.

    SvaraRadera
  20. Läs mer i denna artikel om hur en av passagerarna upplevde olyckan.

    http://www.dn.se/insidan/insidan-hem/efter-en-vecka-flog-claes-igen

    SvaraRadera