fredag 11 maj 2012

En första analys

SHK - Statens Haveri Kommission har nu lagt fram sin första delrapport av utredningen den norska C-130J Hercules som havererade på Kebnekaise den 15 mars 2012.

Man har ännu inte hittat några tekniska fel som kan ha orsakat olyckan. Man har heller ännu inte hittat de kraschskyddade minnena (DFDR - Digital Flight Data Recorder och CVR - Cockpit Voice Recorder), men väl ett par minnesenheter från andra system som registrerar flygdata som kan vara möjliga att utvärdera.

Av utredningen framgår att markkollissionsvarningssystemets funktion var begränsad på den latitud man opererade på, då det saknades högupplösta databaser.

Den 60:nde breddgraden går strax norr om Oslo och Uppsala, se fig. 4 nedan. På olycksplatsen har flygplanet med TAWS i läge Tactical på grund av begränsningen i taktiska terrängdata ingen framåtblickande terrängvarningsfunktion. Norr om 60˚ N är varningssystemet därmed begränsat till ”nedåtblickande” GCAS, medan den framåtblickande förmågan enbart omfattar flyghinder såsom master och torn.

Flygplanet har tidigare haft intermittenta felaktiga larm från markkollissionsvarningssystemet. I andra haverier har man noterat att liknande felaktigheter hos varningssystemen kan riskera att piloterna slutar att lita på larm och i värsta fall ignorerar dem som ytterligare ett falsklarm.

Vädret i området var svårt, med turbulens och isbildning. Dock så varierade det kraftigt och i vissa fall var det helt klart. Vindarna kan ha gett upphov till kraftiga ned- och uppsvep kring bergstopparna. Hur det exakt har sett ut vid själva olyckstillfället är därför mycket svårt att analysera.

Lufttrycket (QFF) i området varierade mellan 995 - 1002 hPa. Vid flygning på höjd så har piloterna vanligtvis STD inställd, d.v.s. 1013,25 hPa. Genomgångsnivån i detta fall var FL65, så fram tills dess hade piloten STD inställt. Det aktuella QNH var 1000 i Kiruna, men det kan skilja en hel del från bergstrakterna. Skillnaden mellan 995 - 1013.25 hPa motsvarar ca 500 ft höjd. D.v.s. sjunker piloten med STD inställd på höjdmätaren med det riktiga omgivande lufttrycket 995 så kommer han att tro att han är 500 ft högre än vad han verkligen är. I bergstrakter så använder man dock normalt betydligt högre separation än 500 ft när man flyger IFR, d.v.s. i moln. Normalt är det 2000 ft separation som används. Anmärkningsvärt är dock att det planerings och kartunderlag som använts av de norska piloterna hade betydligt sämre information om hinderfrihet på den svenska sidan av gränsen!

Hur själva inflygningen mot Kiruna gick till kommer nog att vara i stort fokus för den fortsatta utredningen.

Kl. 14:54 kontaktade besättningen Sweden Control och begärde en visuell inflygning. Sweden Control klarerade HAZE 01 till flygnivå 100 och bad besättningen att kontakta Kirunatornet, vilket gjordes en minut senare. HAZE 01 meddelade positionen 50 nautiska mil (NM) väster om Kiruna och begärde en visuell inflygning när man närmade sig, ”… and request a visual approach, when approach(ing)”. Luftfartyget klarerades till flygnivå 70, ”… and descend Flight Level 70” och påbörjade plané. Varken Sweden Control eller Kirunatornet hade någon radarkontakt med luftfartyget under händelseförloppet,eftersom den svenska flygtrafikledningen inte har någon radartäckning på de aktuella höjderna i det område där HAZE 01 befann sig.

Den klarerade höjden motsvarar den höjd som flygplanet träffat berget.

Haverikommissionen har beräknat att flygnivå 70 motsvarar höjden på islagspunkten för haveriet.

I pressen så har man redan uppmärksammat färdtillståndet att sjunka till FL70 - 7000 ft. Jag hoppas på att man inte hänger ut trafikledningen i Kiruna. Man tar då inte hänsyn att så länge som flygplanet inte radarleds så är det besättningen ombord som ska avgöra när det kan sjunka ner till klarerad höjd. En visuell inflygning förutsätter också att besättningen har visuell kontakt med marken.

Kiruna TMA sträcker sig heller inte ända bort till Kebnekaise, så lägsta sektorhöjd 5300 ft gäller inte. Se Kiruna AIP. I stället så är det Kebnekaises höjd med adderad hinderfrihet (2000 ft) som gäller som lägsta höjd.

Mycket intressant i sammanhanget är den DA - Driftstörningsnmälan som skrivits tidigare av svenska Flygvapnet. Den pekar på risken med färdtillstånd att sjunka när man inte radarleds i okontrollerad luft där man som befälhavare fortfarande har skyldighet att hålla koll på hinderfriheten.

Underskridande av MORA. Gick på FL110 på östlig kurs mot KIA (Kiruna) avstånd 72 Nm. Minimum off route altitude (MORA) var i sektorn 9 300 ft. Begärde plane av Kiruna och fick frågan vilken distans vi hade till KIA. Anmälde distans 72 Nm och fick då av TL klart till 5 000 ft på QNH. Lurades något av "färdtillståndet" och sjönk under gällande Mora. Slutsats: Lätt att låta sig luras av terminologin "klart till 5 000 ft" särskilt då TL förhört sig om vårt avstånd. MORA + MSA gäller till radarkontakt!

Jag tycker att de rekommendationer som framfördes i de analyser som gjorts av aktuella svenska DA:n pekar på att det behövs förtydliganden i terminologin. Plané får ske först då man som befälhavare anser att man har tillräcklig hinderfrihet. Terminologin är lurig och jag har full förståelse för att det kan begås misstag.

VG har lagt ut ett reportage som visar de delar av vraket som bärgats från Kebnekaise. Nu väntar haveriutredarna på vårens ankomst så att snön smälter och de "svarta lådorna" kan bärgas och analyseras.

SvD, VG, Ny Teknik

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar