Svarta lådans hemligheter (uppdaterad)

Nu har bägge de s.k. "svarta lådorna" bärgats från Air France Flight 447, en Airbus A330-200 som störtade den 1 juni 2009 på väg från Rio de Janeiro till Paris. Om man har hittat alla delarna som ingår i dessa "svarta lådor" är dock oklart.

The data recorder logs as many as 24 hours of several hundred parameters of flight information including altitude and airspeed, according to Honeywell International Inc., the manufacturer.

The units can withstand 1,500 times the force of gravity and a depth of 20,000 feet of water for 30 days, said Bill Reavis, a spokesman for Morris Township, New Jersey-based Honeywell. The company can’t comment on the condition of the Air France recorder until it is “fully recovered,” Reavis said.

Förhoppningsvis så kommer informationen i dessa lådor medge att orsaken till haveriet klarläggs. Ur flygsäkerhetssynpunkt är det givetvis viktigt att kunna hitta fel i tekniken eller om piloterna har gjort något handhavandefel. Men tillverkaren Airbus och flygbolaget Air France fruktar givetvis utkomsten av de domstolsförhandlingar som pågår där anhöriga till de omkomna vill få ersättning för sitt lidande. Informationen från de "svarta lådorna" kommer att vara utslagsgivande i dessa åtal. Fanns det ett tekniskt fel på flygplanet som Airbus kände till, men valde att inte göra något åt? Var piloterna inte tillräckligt tränade för att kunna hantera denna typ av fel? Eller var det vädret som var den avgörande faktorn? Jämför med t.ex. Gottrörahaveriet där piloterna inte kände till den felbild som uppstod vid pumpning på motorer p.g.a. is.

Utredningen 2009
Man misstänkte många saker. Bomb ombord, kapning, oväder som brutit sönder flygplanet m.m. Då ingen ombord överlevde haveriet så bygger den analys som hittills genomförts på de flygplansdetaljer man bärgat från ytan, obduktion av de passagerare som hittades döda samt en automatisk s.k. ACARS-signal som sändes ut från flygplanet.

ACARS-signalen pekar på felaktigheter i data från pitotröret som mäter fart och höjd. Dessa felaktiga data kan ha åstakommits av tekniskt fel eller dåligt väder. Detta kan ha lett till att styrsystemet och farthållaren inte fungerat på riktigt sätt. Av någon anledning så har piloterna inte noterat felet eller inte kunnat avhjälpa det i tid.

En ACARS signal indikerar att flygplanet sjönk nedåt med mycket hög fart. Obduktionen pekar på att passagerarna levde fram till nedslaget mot vattnet. Flygplanet kan därför som resultat av felaktiga fart/höjddata hamnat i ett okontrollerbart flygläge. Jag skulle tippa på någon typ av spinn som med ett flygplan av denna storlek och ett styrsystem och eller fart/höjdmätare som inte fungerar fullt ut kan vara omöjligt att häva. En spinn ger upphov till en moderat hastighet nedåt som skulle kunna förklara att stora delar av flygplanet har hittats intakta (jämför med nedanstående Gripenhaveri där flygplanet smulades sönder mot vattenytan).

De tekniska data som nu förhoppningsvis kan läsas ut från de kraschskyddade minnena kommer att ge betydligt bättre analys. Framför allt så hoppas jag att kommunikationen inom besättningen visar på deras åtgärder och reaktioner.

Stämningsprocess
2007 gav Airbus ut ett direktiv att modifiera pitotrören på A320, då dessa kunde ge felaktiga data vid isbildning.

In a statement defending its actions, Air France says only since May of last year has it seen increased loss of air speed data associated with icing in the pitot probes on A330s and A340s and argues it has been instrumental in driving the upgrade program.

The airline says it upgraded pitot probes on A320 narrowbodies following Airbus's advice in September 2007 to do so; it didn't do so on the Airbus widebodies because at the time water ingestion did not appear to be a problem and no recommendation had been made to do so.

2008 råkade en Airbus A330-300 ut för svåra störningar i styrsystemet, som berodde på felaktigheter i ADIRU - Air Data Inertial Reference Unit.

The Qantas incident last October, and another in December last year also involving an Airbus 330 near Western Australia, involved a problem with a unit called an air data inertial reference unit, which prompted flight control computers to twice pitch down the nose of one of the jets.

Fast action by the crew limited the extent of the plane's fall but 14 people were seriously injured.

The incidents raised questions about a potential wider problem with ADIRUs, which collect raw data on parameters such as air speed, altitude and angle of attack, and process the information before sending it to flight computers. They led to European authorities issuing a global alert to A330 operators.

The Airbus 330 is not the only model to suffer ADIRU failures. An Airworthiness Directive issued by the U.S. Federal Aviation Administration last year warned airlines of instances of failure in ADIRUs aboard Airbus 319, 320 and 321 models that "could result in loss of one source of critical altitude and airspeed data and reduce the ability of the flight crew to control the airplane."

Airbus hävdade dock att det inte fanns något gemensamt mellan dessa fall, då den A330-200 i det aktuella fallet har en annan ADIRU än de A330-300 som var inblandade i incidenter i närheten av Australien.

Den europeiska luftfartsmyndigheten EASA har kritiserat Airbus för att reagerat för långsamt på problemen med nedisade pitotrör.

Nevertheless, even before the crash, problems with its pitot tubes had led the airline to pursue a replacement program, switching out an older Thales P/N C16195-AA standard, with the newer "-BA" version. Flight 447 aircraft had not undergone the change.

Further review is now prompting EASA to require airlines largely to shun the -BA version.
...
An agency official says tests indicate that most failures occurred at Flight Level 35 (35,000 ft.) or higher and temperatures of -50C or lower. These results could be a hint that extreme weather conditions could have played a role in the Flight 447 crash, he adds. The aircraft had almost traversed an area of severe weather in the intertropical convergence zone when the ACARS failure message regarding unreliable airspeed data was sent.
...
In April, Airbus began to change its view on whether something needed to be done, suggesting that trials should be initiated to see if wind-tunnel test results could be confirmed in flight trials. Those tests showed significant susceptibility to icing. At this point, Air France decided not perform further tests, but moved to start replacing the probes.

The carrier began installing new probes on June 1, the day of the Flight 447 crash. The replacement effort was finished on June 12 covering all of its A320s, A330s and A340s.

In a June 8 service bulletin, Airbus reiterated that both of Thales's -AA and -BA and the Goodrich P/N 0851HL could still be operated.

Den 17-18 mars 2011 så stämmer en fransk domstol Airbus och Air France för att de kännt till problemen med nedisning av pitotrören och att de inte reagerat i tid och åtgärdat dessa problem.

Jämförelser med utredningen av 39.156
Hur svårt var egentligen bärgningsarbetet och hur svårt kommer det att bli att analysera datat från de funna "svarta lådorna"? Djupet som vraket ligger på är ca 5000 meter och det är snart 2 år sedan haveriet. Varför inte jämföra med ett svenskt fall?

Den 20 september 1999 havererade en JAS39 Gripen från F7 under en luftstridsövning över Vänern. Piloten lämnade flygplanet som med hög fart träffade vattenytan och krossades. Alla delar sjönk och försvann i dylagret på Vänerns botten. Det intressanta med denna händelse är jakten på de "svarta lådorna" samt arbetet med att tolka informationen från dessa.

JAS 39A/B var på den tiden försedd med ett kraschskyddat minne försedd med en pingsändare som var placerad i fenroten på flygplanet. Ytterligare en pingsändare satt i katapultstolen. Förutom det kraschskyddade minnet fanns taktiska och tekniska registreringsdata som lagrades på vanliga HI-8 videoband för att piloter och tekniker ska kuna utvärdera varje flygpass. Dessa band är dock inte designade att klara av ett haveri eller att utsättas för vatten under lång tid och var därför inte till stor nytta under utredningen.

Flygplanet låg på 80 meters djup och de flesta delarna låg inom en radie på ca 50 meter. Man utnyttjade sig av en ROV kallad Phantom för att lokalisera vrakdelarna och minfartyget HMS Furusund för att bärga vrakdelarna. Furusund hade också tillgång till undervattensfarkosterna Mantis och Sjöugglan.

Efter två veckor bärgades fenan. Man fann då att det kraschskyddade minnet slitits loss. Två veckor senare lyckades man bärga pingsändaren som lossnat från själva minnesmodulen. Detta innebar att man inte hade någon möjlighet att exakt lokalisera minnet. Det tog därför 15 månader från haveritillfället tills dess att man slutligen lyckades bärga minnet!

Då det kraschskyddade minnet slagits sönder vid haveriet så hade minnesmodulerna utsatts för vatten. Men man lyckades demontera minnesmodulerna och läsa ut datat, vilket ledde till insikten om att olyckan orsakats av att flygplanet passerat genom ändvirvlarna från ett framförvarande flygplan, vilket i sin tur ledde till förbättringar av styrsystemet.

Med tanke på svårigheterna som uppstod med att bärga ett kraschskyddat minne från 80 meters djup så är det en oerhörd bedrift av fransmännen att lyckas med en bärgning från 5000 meter! Det kraschskyddade minnet i Gripenplanet skadades vid det kraftiga nedslaget i vattnet. Airbusens nedslag i vattnet var betydligt mindre våldsamt. Tittar man med bilderna från de aktuella "svarta lådorna" så finns det därför stora chanser att fortfarande kunna läsa ut datat trots att de legat på stort djup under lång tid.

Fortsatt utredning
Dåligt väder, pitotrör från Thales, ADIRU från Honeywell, integration av Airbus eller pilotträning av Air France. Orsakskedjan är lång och det kan vara svårt att peka ut en enskild orsak till haveriet.

Men nu när man bärgat de "svarta lådorna" så finns stora möjligheter att analysera sig fram till ett troligt händelseförlopp. Airbus och Air France har satsat mycket pengar på att hitta vraket. Jag hoppas därför att stämningsprocessen inte drivs till absurda nivåer, då detta i framtiden kan leda till större ovilja hos flygplanskonstruktörer och flygbolag att utreda haverier, vilket givetvis leder till försämrad flygsäkerhet.

Haveriutredningen kommer förhoppningsvis att resultera i både tekniska förändringar, men även utbildning av piloter för att upptäcka och åtgärda denna typ av fel.

Inte bara i flygplan
Dagens tekniska system blir allt mer komplexa och beroende av andra system. Därför så ökar behovet av att kunna felsöka i system under normal användning för att rätta felaktigheter.

T.ex så har Apple fått mycket kritik för den lagring som sker av användarnas position i deras Iphone. Med hjälp av GPS samt triangulering av basstationer så får man en mycket bra uppfattning om hur en användare av Iphone har rört sig, vilket givetvis kan användas i andra syften än att bara förbättra kommunikationen. Microsoft använder liknande metoder för att hämta hem massor av data från sina användare varje gång t.ex. Explorer kraschar.

I alla moderna bilar finns datorer som registrerar en mängd parametrar som motorvarv, m.m. Har bilen en inbyggd GPS (finns i vissa automatiska stöldlarm) så registreras ofta även position. I många yrkesfordon (bussar, taxi och långtradare) används registrerade data för att motverka att företag driver sina chaufförer att arbeta under för långa tidsperioder. Dessa data används av bl.a. bilbesiktningen för att kontrollera hur de har körts. Data används av bilreparatörer för att leta fel. Dessutom finns ett särskilt kraschminne som används för att dokumentera händelseförloppet vid en bilolycka. Dessa data skulle kunna användas av t.ex. försäkringsbolag för att undvika betala ut försäkringspremier om de kan bevisa att fordonet framförts på ett olovligt sätt. De kan användas för att stämma en biltillverkare, vilket har inträffat vid bl.a. fall där motorerna skenat. De skulle också kunna användas av poliser vid t.ex. hastighetskontroller för att få skarpt bevis på att föraren överskridit en hastighetsgräns.

Det är inte längre bara flygplan som har svarta lådor. De flesta moderna system har idag liknande funktioner. Precis som i fallet med den aktuella utredningen kan datat användas på många olika sätt. För att bygga bort felaktigheter i en konstruktion, eller att stämma en konstruktör eller en brukare för att personer skadats eller omkommit i samband med användning av den aktuella produkten. T.ex. skulle en Iphone kunna användas som en "svart låda" för att avgöra vem som gjort vad i en olycka. Det finns en GPS och accelerometrar i en Iphone och datat registreras bevisligen. Kanske kommer polisen i framtiden att samla in mobiltelefonerna för alla inblandade i en olycka för att kunna använda vid en eventuell rättegång. Det är med andra ord inte längre bara "Storebror" som ser dig.

SvD, DN

Uppdaterad 11-05-16, 18:45
Franska flygmyndigheter rapporterar att bägge banden med data är intakta.

De har öppnat de svarta lådor som nyligen hittades på havsbotten och laddat ner informationen från lådornas minneskort. De ska nu gå igenom flygdatan och lyssna på ljudinspelningen av de sista två timmarnas konversation i cockpit.

Det här blir steg ett i utredningen, d.v.s. att ta reda på vad som hänt. Steg två blir sedan att avgöra varför det hände. Steg tre blir att motverka att det händer igen.

Uppdaterad 11-07-29, 13:14
Utredningen pekar nu på att pilotfel var den primära orsaken till olyckan.

Piloterna reagerade inte korrekt när planet tappade höjd sedan dess fartsensorer havererat. De hade inte tillräcklig utbildning för att klara av situationen, uppger franska luftfartsverket BEA.

Hmm... det här är att göra det lite för lätt för sig. SOm jkag beskrivit ovan så är det en komplex händelsekedja. Men i slutändan så är det piloten som har möjlighet att bryta denna kedja. Men även om det var piloterna som gjorde fel så är det Air France som är huvudansvarig till att piloterna inte fått den utbildning som de behöver. Frågan är också hur det ser ut på andra civila flygbolag?