SL bör studera ostmodellen (uppdaterad)

Jag har med viss förundran studerat rapporteringen från pendeltågsdebaklet i Saltsjöbaden. SL och Arriva gick snabbt ut och pekade ut skyldiga innan man ens börjat själva utredningen. Allt var solklart och den skyldige skulle hängas ut för att rädda aktiekursen. F.d. insatschefen i Försvarsmakten, var snabb att peka på detaljer utanför SL:s ansvarsområde. Det ledde till att städerskan polisanmäldes. Jag skulle dock vilja hävda systemfel snarare än ett osannolikt försök från en enskild person att stjäla ett pendeltåg.

Nu när det börjat dyka upp mer fakta så pekar mycket på att det var en rad felaktigheter som ledde till olyckan.

För att kunna se i vagnarna under städningen så krävdes det strömsatta vagnar. Med andra ord så var nyckeln i inte av ett misstag eller av slump. För att slippa ha kompressorer igång så bromsades vagnen med gasspaken. Dessutom hade någon annan lagt växlarna i läge så att tåget kunde komma ut på det ordinarie spåret. Allt väntade bara på den sista utlösande faktorn. Och den kom i form av att städerskan flyttade på stolsryggen för att komma åt och städa.

Stolsrygg som ligger mot instrumentbräda

Inom ämnet "Human Factors" i flygutbildning får man lära sig om den s.k. "Swizz Cheese Model". Med detta begrepp menas att alla skyddsnät har hål. Oavsett hur många rutiner och bestämmelser som finns så finns det alltid risk för att alla skyddsmekanismer sätts ur spel samtidigt.

En av grundorsakerna skulle jag vilja hävda är att SL, likt många andra svenska bolag, numera lägger allt mer av sin verksamhet på entreprenad. Billigast offert vinner. Men innebär inte detta risk att underleverantörerna tar genvägar för att hålla priserna nere? SL köper upp tågtrafiken av Arriva. Arriva köper troligtvis upp upp städtjänsten av ytterligare ett bolag. Det skulle sedan inte förvåna mig om detta bolag hyr in timanställda "konsulter". Vilken utbildning får i slutändan den stackars städerskan? Att tåget fortsatte rulla visar i varje fall att hon inte vet något om dödmansgrepp eller nödbromsar.

Hur ser manualen ut för att städa ett tåg? Borde inte någon med teknisk förståelse för tågen finnas på plats när outbildad personal rör sig i området? Men manualer är inte allt. Jag är lite rädd för verksamhetsmanualer och processer. I allt för många fall så resulterar de i att folk slutar tänka. Har man följt processen så har man gjort rätt, basta! Tyvärr så missar alla manualer den situation man inte tänkt på. Det är här det sunda förnuftet ska komma in. Detta kräver dock personal och en ledning som är välutbildade och kan sitt yrke.

För att komma vidare bör nu SL studera en ost. Jag föreslår en bit god lagrad Grevé då den är försedd med tydliga instruktiva hål.

- Den första ostskivan är ledningens upphandlingar. Där bör man se till att de bolag som köps upp är kompetenta och inte genar för att tjäna pengar eller vinna upphandlingen.

- Den andra ostskivan är tågens design. Det kan inte krävas att skyddsmekanismer kopplas bort bara för att man ska få ljus för att se att städa och för att öppna dörrar.

- Den tredje ostskivan är regelverken och instruktioner för städning. Det måste finnas personal tillgängliga som kan tågen utifall något händer.

- Den fjärde ostskivan är personalens utbildning. Alla som rör sig i en farlig zon ska vara utbildade på vilken funktion olika knappar och reglage har så att de inte kommer åt dem i onödan och så att de vet vilka nödreglage som ska användas om något uppstår.

Det är en smula ironiskt när man går in på Arrivas hemsida och finner att ett av deras kärnvärden är att "Säkerheten för våra medarbetare och kunder kommer alltid i första hand".

SL ber nu om ursäkt, men det är inte ursäkt som förhindrar liknande händelser i framtiden. Nu måste man rensa upp i sitt bolag. I stället för att hänga ut en stackars städerska så vill jag se om man är lika benägen att hänga ut sin egen ledning!

P.S: Varför utreder inte SHK denna olycka? Den finns i varje fall inte med på deras hemsida i vare sig nya eller pågående utredningar.

DN, SVT, SVD, Exp

Uppdaterad 13-01-21, 19:11
SHK kommer att utreda olyckan. Bra, då kommer vi att få en oberoendes syn på vad som gått snett och då inte bara den sista detaljen i en händelsekedja som ledde till haveri.
Läser man lite på SHK hemsida så står följande att läsa:

"En olycka rörande spårtrafik (järnvägs-, tunnelbane- eller spårvägsdrift) orsakad av kollision mellan spårfordon, urspårning, eller annan händelse med betydelse för säkerheten ska undersökas om

- minst en person har omkommit eller minst fem personer har blivit allvarligt skadade, eller

- spårfordon, spåranläggningar, egendom som inte transporteras med spårfordonet eller miljön har fått skador för minst två miljoner euro."

I det aktuella fallet skadades "bara" en person och inga omkom, men de ekonomiska skadorna borde blivit betydande.

Mänskliga faktorn?

Flygsäkerhet är ett intressant område. Det finns regler för det mesta. Frågan är bara hur dessa regler i slutändan påverkar säkerheten?

- Piloterna måste undersökas av läkare in i minsta detalj. Detta trots att det finns ytterst få exempel på olyckor med dödlig utgång som berott på medicinska problem (med visst undantag för militära olyckor där bl.a. höga G-belastningar lett till att piloter svimmat).

- Flygplanen ska utrustas med allt vad som går att erbjuda i teknikväg och förses med det ena certifikatet efter det andra om att tekniken fungerat som tänkt. Detta trots at det sällan är det som cerifikatet intygar som är orsaken till haverier med teknisk orsak. Oftast är det en faktor man inte tänkt på och den är mycket svår att förebygga tekniskt.

Det som i majoriteten av flygolyckorna är grundorsaken är den mänskliga faktorn.

Jag har tidigare tagit upp olyckan med Sukhoi Superjet i Indonesien. Nu har den tekniska utredningen blivit klar och man hittar inget fel på flygplanet.

Superjet gör nu sitt bästa för att övertyga potentiella kunder om att flygplanstypen är luftvärdigt. I detta läge kan det finnas risk för att man försöker föra över så mycket av skulden på den enskilda piloten för att det inte ska påverka försäljningen. Under sommarens flygshow på Farnborough var det mycket högt fokus på att mildra effekterna av kraschen.

Vissa rykten säger också att besättningen medvetet stängt av varningsutrustning för att kunna genomföra mer våghalsiga manövrar.

But investigators have been puzzled over why he requested permission to descend from 3000 to 1,800 meters minutes before the crash – an extremely dangerous manoeuvre in such a mountainous area.

Experts who reconstructed the flight told the paper the aircraft had narrowly missed the mountain twice already before it crashed.

Pravda är källan till detta rykte.

The specialists studied the information that they could obtain from the flight recorders and came to conclusion that there was a potential customer staying in the cockpit shortly before the aircraft slammed into the mountain. However, the customer was not interfering into the actions of the crew. The person was only interested in the technical performance of the airplane.

A source close to investigation told RIA Novosti news agency on conditions of anonymity that the Terrain Awareness and Warning System was active during the demonstration flight. The pilots, investigators believe, received visual and audio signals warning of the mountain slope ahead. However, they ignored the signals because they were certain that they were flying above a valley, at a safe altitude. An Indonesian flight control officer approved a descent from 10 to 6 thousand feet. The pilots could not see the mountain on time because of thick clouds.

The crew supposedly received a signal from another onboard signal. The system said that the aircraft was flying low above the ground and prompted the extension of the landing gear. Being at a loss about the relief of the area, the commander decided to deactivate the automatic equipment to descend independently. "It could be possible that the crewmembers were certain until the very last moment that they were flying above a valley," the source said.

Ett intressant spår i utredningen är missförstånd mellan flygledningen och besättningen. Det påminner i så fall mycket om olyckan med den norska C-130 Hercules på Kebnekaise tidigare i år.

"Probably, it was a piloting mistake, or the result of a misunderstanding between a pilot and air traffic controllers.

Mer och mer pekar dock på att olyckan berodde på piloten. Men den stora frågan kvarstår. Vad var det som fick honom att ta detta beslut? Var det press från säljarna och potentiella kunder ombord?

Tester som t.ex. Flygvapnets DMT kan kanske plocka bort olämpliga piloter, men vem DMT-testar försäljarna?

Kanske är de ekonomiska drivkrafterna både det bästa och det sämsta för flygsäkerheten. Det leder till att man begår misstag i ivern att sälja, men samtidigt borde alla vara medvetna om att haverier leder till dåligt rykte som dödar försäljningen.

Utredningen påbörjad

Nu börjar de första resultaten komma fram från analysen av de svarta lådor som bärgats från AF 447.

Den franska luftfartsmyndigheten BEA - Bureau d'Enquetes et d'Analyses har lagt ut preliminära resultat från de första analyserna på sin hemsida. Fligh Global har sammanfattat händelseförloppet.

About 2min later the aircraft's autopilot and autothrust disengaged, and remained so for the rest of the flight. This would have put the jet into 'alternate' law, meaning it lost its angle-of-attack protection.

The aircraft began to roll to the right, and as the pilot made a nose-up left input, the A330's stall warning sounded twice - an indication that the aircraft had exceeded a critical angle-of-attack threshold.

The primary flight display on the captain's side showed a "sharp fall" in speed from 275kt to 60kt, and the aircraft's angle of attack "increased progressively" beyond 10°.

While the jet had initially been cruising at 35,000ft, investigators stated that the aircraft climbed, with a vertical speed of 7,000ft/min, heading towards 38,000ft.

The pilot made nose-down inputs as well as inputs for left and right roll. The vertical speed fell back to 700ft/min, the displayed speed "increased sharply" to 215kt, and the angle of attack reduced to 4°.

In its update the BEA said the non-flying pilot "tried several times to call the captain back".

There was another stall warning and the BEA said the stall warning sounded again. The thrust levers were positioned for take-off/go-around power but the flying pilot "maintained nose-up inputs".

Angle of attack continued to increase, it added, and the trimmable horizontal stabiliser increased from a 3° nose-up position to 13° nose-up - where it stayed for the rest of the flight.

The aircraft reached 38,000ft - its maximum altitude - with its angle of attack having increased to 16°.

AF447's captain returned to the cockpit - just 90s after the autopilot had disengaged - by which time the aircraft had started its fatal descent.

As it passed through 35,000ft the angle of attack increased to more than 40° and the A330 was descending at 10,000ft/min. Its pitch did not exceed 15°, its engine power was close to 100% of N1, and the jet oscillated with rolls of up to 40°.

"The [flying pilot] made an input on the sidestick to the left and nose-up stops, which lasted about 30s," said the BEA.

Just 20s after the captain returned to the cockpit, said the BEA, the thrust levers were set to the 'idle' position, with the engines delivering 55% of N1.

Measured angle of attack values, the BEA pointed out, are only considered valid when the measured speed is above 60kt. It said that the angle of attack, when valid, always remained above 35°.

AF447's had turned almost a three-quarter circle to the right during the emergency, and - having descended for 3min 30s - it struck the ocean surface with a ground speed of just 107kt, a nose-up pitch attitude of 16.2°, with a heading of 270°.

BEA stated that the aircraft stalled but that the inputs from the flying pilot were "mainly nose-up". It added that the engines "were operating and always responded to crew commands".

Ny Teknik citerar en av utredarna som säger att flygplanets datorer stängde ner sig.

Då började sensorn som mäter temperaturen utanför planet plötsligt att stiga flera grader, trots att piloterna flög på samma marschhöjd som tidigare, 11 kilometer.

Felläsningen orsakades av iskristaller som klistrade sig på sensorer utanpå planet. Och det var nu det började att gå katastrofalt illa.

Planet råkade in i åskmolnen som drog fram ovanför Atlanten. Fler och fler sensorer isade igen och sedan även den viktiga hastighetsmätaren, Pitotrören, som sitter utanpå planet.

Larmen avlöste varandra på instrumentpanelen. Sedan stängde det ena systemet efter det andra ned sig.

Autopiloten, den automatiska motorkontrollsystemet och flygdatorerna lade av.
—Det var som om planet fick en stroke, sa Gérard Arnoux till tidningen.

Utredningen fortsätter, men redan nu kan man börja se tendenser till orsak till olyckan.

- Autopiloten stängs av. Troligvis beroende på ett internt fel eller fel på någon givare. Pitotrör som är känsliga för is har nämnts i de tidigare spekulationerna.

- Av någon anledning så tar inte piloterna över styrningen av flygplanet på korrekt sätt. Beror detta på att de är utestängda från normala roderfunktioner, eller är de dåligt utbildade? Att datorerna stängde av kan bero på att de misstolkar data och då tar den interna diagnostiken över och anser att systemet är felaktigt och genomför en återstart.

- Flygplanet hamnar i ett överstegrat läge och sjunger mot marken i något som liknar mer en rak stall än en vikning som gått över i spinn. En rak stall brukar hävas med att helt enkelt trycka spaken framåt och dyka upp farten, d.v.s. raka motsatsen mot vad piloterna gjorde (eller åtminstonde vad systemet registrerat att piloterna gjorde).

Faran med en liknande överstegrad manöver är att man för liknande stora flygplan oftast inte har vågat testa ut det fullständig. Ett stridsflygplan testas i spinn och superstall, men ett trafikflygplan är för strukturellt känslig för att det ska gå att driva manövrarna för långt.

Detta resulterar i två saker:

- Styrsystemet kan ha svagheter i dessa typer av manövrar. I ett digitalt styrsystem så påverkar inte piloten rodrena direkt, utan via en styrsystemdator. Om datorn inte längre förstår vad den ska göra så vet piloten inte längre åt vilket håll rodrena rör sig när han gör ett spakutslag. Detta kan förklara den konstiga spakrörelsedetekteringen. I en liknande manöver kan givare blockeras av dålig luftströmning runt kroppen. Flygplanet verkar ha haft låg fart framåt, vilket kan ge problem för pitotrör att fungera korrekt. Denna svaghet hos styrsystemet kan dessutom försämras ytterligar om några givare, t.ex. pitotrör är blockerade av is. En räddning är att lita mer på data från interna givare som tröghetsnavigering eller GPS-signal. En GPS kan dock bara avgöra var man befinner sig och vilket håll man är på väg åt. Detta kan dock kompletteras med vridning och acceleration från tröghetsnavigering eller interna sensorer i styrsystemet. Tyvärr så designas ofta datorer för det som programmeraren känner till. Okända manövrar som t.ex. ett överstegrat läge eller en spinn bygger oftast enbart på data från simuleringar och vindtunnelprov.

- Förarmanualerna och utbildningen för simulatorer kan sakna rutiner för att hantera ett flygplan i liknande manövrar. I värsta fall så kan det vara felaktiga rutiner på grund av avsaknad av kunskap om flygplanets beteende i ett överstegrat läge. piloter utbildas idag oftast i simulatorer, men en simulator kan bara träna det som är känt. Saknas data om aerodynamik i ett överstegrat läge så går detta heller inte att träna i en simulator. ironiskt nog kan en pilot i ett mindre propellerflygplan vara betydligt mer tränad på dessa typer av rutiner, då vikning och spinn tränas dagligen i små sportflygplan på flygklubbarna.

Med stor sannolikhet kommer utredningen därför få mycket svårt att peka ut en enskild skyldig. Men med hjälp av datat från denna händelse kan styrsystem och simulatorer förbättras, förarmanualer kan uppdateras och piloter tränas.

DN1, DN2, SvD, Expr1, Expr2, AB, BBC, NYT

Svarta lådans hemligheter (uppdaterad)

Nu har bägge de s.k. "svarta lådorna" bärgats från Air France Flight 447, en Airbus A330-200 som störtade den 1 juni 2009 på väg från Rio de Janeiro till Paris. Om man har hittat alla delarna som ingår i dessa "svarta lådor" är dock oklart.

The data recorder logs as many as 24 hours of several hundred parameters of flight information including altitude and airspeed, according to Honeywell International Inc., the manufacturer.

The units can withstand 1,500 times the force of gravity and a depth of 20,000 feet of water for 30 days, said Bill Reavis, a spokesman for Morris Township, New Jersey-based Honeywell. The company can’t comment on the condition of the Air France recorder until it is “fully recovered,” Reavis said.

Förhoppningsvis så kommer informationen i dessa lådor medge att orsaken till haveriet klarläggs. Ur flygsäkerhetssynpunkt är det givetvis viktigt att kunna hitta fel i tekniken eller om piloterna har gjort något handhavandefel. Men tillverkaren Airbus och flygbolaget Air France fruktar givetvis utkomsten av de domstolsförhandlingar som pågår där anhöriga till de omkomna vill få ersättning för sitt lidande. Informationen från de "svarta lådorna" kommer att vara utslagsgivande i dessa åtal. Fanns det ett tekniskt fel på flygplanet som Airbus kände till, men valde att inte göra något åt? Var piloterna inte tillräckligt tränade för att kunna hantera denna typ av fel? Eller var det vädret som var den avgörande faktorn? Jämför med t.ex. Gottrörahaveriet där piloterna inte kände till den felbild som uppstod vid pumpning på motorer p.g.a. is.

Utredningen 2009
Man misstänkte många saker. Bomb ombord, kapning, oväder som brutit sönder flygplanet m.m. Då ingen ombord överlevde haveriet så bygger den analys som hittills genomförts på de flygplansdetaljer man bärgat från ytan, obduktion av de passagerare som hittades döda samt en automatisk s.k. ACARS-signal som sändes ut från flygplanet.

ACARS-signalen pekar på felaktigheter i data från pitotröret som mäter fart och höjd. Dessa felaktiga data kan ha åstakommits av tekniskt fel eller dåligt väder. Detta kan ha lett till att styrsystemet och farthållaren inte fungerat på riktigt sätt. Av någon anledning så har piloterna inte noterat felet eller inte kunnat avhjälpa det i tid.

En ACARS signal indikerar att flygplanet sjönk nedåt med mycket hög fart. Obduktionen pekar på att passagerarna levde fram till nedslaget mot vattnet. Flygplanet kan därför som resultat av felaktiga fart/höjddata hamnat i ett okontrollerbart flygläge. Jag skulle tippa på någon typ av spinn som med ett flygplan av denna storlek och ett styrsystem och eller fart/höjdmätare som inte fungerar fullt ut kan vara omöjligt att häva. En spinn ger upphov till en moderat hastighet nedåt som skulle kunna förklara att stora delar av flygplanet har hittats intakta (jämför med nedanstående Gripenhaveri där flygplanet smulades sönder mot vattenytan).

De tekniska data som nu förhoppningsvis kan läsas ut från de kraschskyddade minnena kommer att ge betydligt bättre analys. Framför allt så hoppas jag att kommunikationen inom besättningen visar på deras åtgärder och reaktioner.

Stämningsprocess
2007 gav Airbus ut ett direktiv att modifiera pitotrören på A320, då dessa kunde ge felaktiga data vid isbildning.

In a statement defending its actions, Air France says only since May of last year has it seen increased loss of air speed data associated with icing in the pitot probes on A330s and A340s and argues it has been instrumental in driving the upgrade program.

The airline says it upgraded pitot probes on A320 narrowbodies following Airbus's advice in September 2007 to do so; it didn't do so on the Airbus widebodies because at the time water ingestion did not appear to be a problem and no recommendation had been made to do so.

2008 råkade en Airbus A330-300 ut för svåra störningar i styrsystemet, som berodde på felaktigheter i ADIRU - Air Data Inertial Reference Unit.

The Qantas incident last October, and another in December last year also involving an Airbus 330 near Western Australia, involved a problem with a unit called an air data inertial reference unit, which prompted flight control computers to twice pitch down the nose of one of the jets.

Fast action by the crew limited the extent of the plane's fall but 14 people were seriously injured.

The incidents raised questions about a potential wider problem with ADIRUs, which collect raw data on parameters such as air speed, altitude and angle of attack, and process the information before sending it to flight computers. They led to European authorities issuing a global alert to A330 operators.

The Airbus 330 is not the only model to suffer ADIRU failures. An Airworthiness Directive issued by the U.S. Federal Aviation Administration last year warned airlines of instances of failure in ADIRUs aboard Airbus 319, 320 and 321 models that "could result in loss of one source of critical altitude and airspeed data and reduce the ability of the flight crew to control the airplane."

Airbus hävdade dock att det inte fanns något gemensamt mellan dessa fall, då den A330-200 i det aktuella fallet har en annan ADIRU än de A330-300 som var inblandade i incidenter i närheten av Australien.

Den europeiska luftfartsmyndigheten EASA har kritiserat Airbus för att reagerat för långsamt på problemen med nedisade pitotrör.

Nevertheless, even before the crash, problems with its pitot tubes had led the airline to pursue a replacement program, switching out an older Thales P/N C16195-AA standard, with the newer "-BA" version. Flight 447 aircraft had not undergone the change.

Further review is now prompting EASA to require airlines largely to shun the -BA version.
...
An agency official says tests indicate that most failures occurred at Flight Level 35 (35,000 ft.) or higher and temperatures of -50C or lower. These results could be a hint that extreme weather conditions could have played a role in the Flight 447 crash, he adds. The aircraft had almost traversed an area of severe weather in the intertropical convergence zone when the ACARS failure message regarding unreliable airspeed data was sent.
...
In April, Airbus began to change its view on whether something needed to be done, suggesting that trials should be initiated to see if wind-tunnel test results could be confirmed in flight trials. Those tests showed significant susceptibility to icing. At this point, Air France decided not perform further tests, but moved to start replacing the probes.

The carrier began installing new probes on June 1, the day of the Flight 447 crash. The replacement effort was finished on June 12 covering all of its A320s, A330s and A340s.

In a June 8 service bulletin, Airbus reiterated that both of Thales's -AA and -BA and the Goodrich P/N 0851HL could still be operated.

Den 17-18 mars 2011 så stämmer en fransk domstol Airbus och Air France för att de kännt till problemen med nedisning av pitotrören och att de inte reagerat i tid och åtgärdat dessa problem.

Jämförelser med utredningen av 39.156
Hur svårt var egentligen bärgningsarbetet och hur svårt kommer det att bli att analysera datat från de funna "svarta lådorna"? Djupet som vraket ligger på är ca 5000 meter och det är snart 2 år sedan haveriet. Varför inte jämföra med ett svenskt fall?

Den 20 september 1999 havererade en JAS39 Gripen från F7 under en luftstridsövning över Vänern. Piloten lämnade flygplanet som med hög fart träffade vattenytan och krossades. Alla delar sjönk och försvann i dylagret på Vänerns botten. Det intressanta med denna händelse är jakten på de "svarta lådorna" samt arbetet med att tolka informationen från dessa.

JAS 39A/B var på den tiden försedd med ett kraschskyddat minne försedd med en pingsändare som var placerad i fenroten på flygplanet. Ytterligare en pingsändare satt i katapultstolen. Förutom det kraschskyddade minnet fanns taktiska och tekniska registreringsdata som lagrades på vanliga HI-8 videoband för att piloter och tekniker ska kuna utvärdera varje flygpass. Dessa band är dock inte designade att klara av ett haveri eller att utsättas för vatten under lång tid och var därför inte till stor nytta under utredningen.

Flygplanet låg på 80 meters djup och de flesta delarna låg inom en radie på ca 50 meter. Man utnyttjade sig av en ROV kallad Phantom för att lokalisera vrakdelarna och minfartyget HMS Furusund för att bärga vrakdelarna. Furusund hade också tillgång till undervattensfarkosterna Mantis och Sjöugglan.

Efter två veckor bärgades fenan. Man fann då att det kraschskyddade minnet slitits loss. Två veckor senare lyckades man bärga pingsändaren som lossnat från själva minnesmodulen. Detta innebar att man inte hade någon möjlighet att exakt lokalisera minnet. Det tog därför 15 månader från haveritillfället tills dess att man slutligen lyckades bärga minnet!

Då det kraschskyddade minnet slagits sönder vid haveriet så hade minnesmodulerna utsatts för vatten. Men man lyckades demontera minnesmodulerna och läsa ut datat, vilket ledde till insikten om att olyckan orsakats av att flygplanet passerat genom ändvirvlarna från ett framförvarande flygplan, vilket i sin tur ledde till förbättringar av styrsystemet.

Med tanke på svårigheterna som uppstod med att bärga ett kraschskyddat minne från 80 meters djup så är det en oerhörd bedrift av fransmännen att lyckas med en bärgning från 5000 meter! Det kraschskyddade minnet i Gripenplanet skadades vid det kraftiga nedslaget i vattnet. Airbusens nedslag i vattnet var betydligt mindre våldsamt. Tittar man med bilderna från de aktuella "svarta lådorna" så finns det därför stora chanser att fortfarande kunna läsa ut datat trots att de legat på stort djup under lång tid.

Fortsatt utredning
Dåligt väder, pitotrör från Thales, ADIRU från Honeywell, integration av Airbus eller pilotträning av Air France. Orsakskedjan är lång och det kan vara svårt att peka ut en enskild orsak till haveriet.

Men nu när man bärgat de "svarta lådorna" så finns stora möjligheter att analysera sig fram till ett troligt händelseförlopp. Airbus och Air France har satsat mycket pengar på att hitta vraket. Jag hoppas därför att stämningsprocessen inte drivs till absurda nivåer, då detta i framtiden kan leda till större ovilja hos flygplanskonstruktörer och flygbolag att utreda haverier, vilket givetvis leder till försämrad flygsäkerhet.

Haveriutredningen kommer förhoppningsvis att resultera i både tekniska förändringar, men även utbildning av piloter för att upptäcka och åtgärda denna typ av fel.

Inte bara i flygplan
Dagens tekniska system blir allt mer komplexa och beroende av andra system. Därför så ökar behovet av att kunna felsöka i system under normal användning för att rätta felaktigheter.

T.ex så har Apple fått mycket kritik för den lagring som sker av användarnas position i deras Iphone. Med hjälp av GPS samt triangulering av basstationer så får man en mycket bra uppfattning om hur en användare av Iphone har rört sig, vilket givetvis kan användas i andra syften än att bara förbättra kommunikationen. Microsoft använder liknande metoder för att hämta hem massor av data från sina användare varje gång t.ex. Explorer kraschar.

I alla moderna bilar finns datorer som registrerar en mängd parametrar som motorvarv, m.m. Har bilen en inbyggd GPS (finns i vissa automatiska stöldlarm) så registreras ofta även position. I många yrkesfordon (bussar, taxi och långtradare) används registrerade data för att motverka att företag driver sina chaufförer att arbeta under för långa tidsperioder. Dessa data används av bl.a. bilbesiktningen för att kontrollera hur de har körts. Data används av bilreparatörer för att leta fel. Dessutom finns ett särskilt kraschminne som används för att dokumentera händelseförloppet vid en bilolycka. Dessa data skulle kunna användas av t.ex. försäkringsbolag för att undvika betala ut försäkringspremier om de kan bevisa att fordonet framförts på ett olovligt sätt. De kan användas för att stämma en biltillverkare, vilket har inträffat vid bl.a. fall där motorerna skenat. De skulle också kunna användas av poliser vid t.ex. hastighetskontroller för att få skarpt bevis på att föraren överskridit en hastighetsgräns.

Det är inte längre bara flygplan som har svarta lådor. De flesta moderna system har idag liknande funktioner. Precis som i fallet med den aktuella utredningen kan datat användas på många olika sätt. För att bygga bort felaktigheter i en konstruktion, eller att stämma en konstruktör eller en brukare för att personer skadats eller omkommit i samband med användning av den aktuella produkten. T.ex. skulle en Iphone kunna användas som en "svart låda" för att avgöra vem som gjort vad i en olycka. Det finns en GPS och accelerometrar i en Iphone och datat registreras bevisligen. Kanske kommer polisen i framtiden att samla in mobiltelefonerna för alla inblandade i en olycka för att kunna använda vid en eventuell rättegång. Det är med andra ord inte längre bara "Storebror" som ser dig.

SvD, DN

Uppdaterad 11-05-16, 18:45
Franska flygmyndigheter rapporterar att bägge banden med data är intakta.

De har öppnat de svarta lådor som nyligen hittades på havsbotten och laddat ner informationen från lådornas minneskort. De ska nu gå igenom flygdatan och lyssna på ljudinspelningen av de sista två timmarnas konversation i cockpit.

Det här blir steg ett i utredningen, d.v.s. att ta reda på vad som hänt. Steg två blir sedan att avgöra varför det hände. Steg tre blir att motverka att det händer igen.

Uppdaterad 11-07-29, 13:14
Utredningen pekar nu på att pilotfel var den primära orsaken till olyckan.

Piloterna reagerade inte korrekt när planet tappade höjd sedan dess fartsensorer havererat. De hade inte tillräcklig utbildning för att klara av situationen, uppger franska luftfartsverket BEA.

Hmm... det här är att göra det lite för lätt för sig. SOm jkag beskrivit ovan så är det en komplex händelsekedja. Men i slutändan så är det piloten som har möjlighet att bryta denna kedja. Men även om det var piloterna som gjorde fel så är det Air France som är huvudansvarig till att piloterna inte fått den utbildning som de behöver. Frågan är också hur det ser ut på andra civila flygbolag?

Gult kort

Nu har Försvarsmakten äntligen släppt på utredningen om G4 haveriet i Afghanistan.

Utredningen konstaterar att den grundläggande orsaken till olyckan varit att Försvarsmakten använt ett förband på ett sätt som det inte var avsett eller utbildat för och att det funnits brister i samverkan mellan olika delar av Försvarsmakten. Till detta tillkommer ett antal bidragande faktorer som i varierande grad bidragit till händelseutvecklingen.

Anledningen till att rapporten dröjt var att man först ville ta fram en åtgärdsplan som finns redovisad i bilaga 2, samt kommentarer från Ansvarig Företrädare i bilaga 3. I och för sig bra, men risken är att viktiga kunskaper inte kommer ut snabbt till de som behöver dem.

I bilaga 2 kan man notera denna självkritik.

Organisationsutveckling inom Försvarsmakten genomförs inte alltid med traditionella ledarskapskrav i fokus. Viktiga parametrar såsom enkel organisation med tydliga chefer med ett tydligt ansvar och som finns nåbara (t.ex. geografiskt nära) är inte de grundfaktorer som alltid varit i centrum vid organisationsutveckling, utan det är ofta andra faktorer som väger tyngre såsom möjligheten till ekonomisk uppföljning och effektiviseringar. Kravet på lik-formighet mellan försvarsgrenarna som i grunden har olika ledningsfilosofi försvårar frågan ytterligare.

Det här är en av mina käpphästar för tillfället. Försvarsmakten får inte driva som ett företag med med huvudsaklig fokus på ekonomisk styrning. Försvarsmakten är inte till för att i första hand vara billig, utan för att få så mycket effekt som möjligt av en viss budget. Om man sparar pengar och samtidigt sänker effekten är detta mycket olyckligt.

En smula intressant är att Ansvarig Företrädare Anders Silwer i bilaga 3 kommenterar haveriet 10-04-27 i ett särskilt avsnitt, men inte flygningen 10-05-16. Den kommenteras dock i bilaga 2.

Analysgruppen har ingen åsikt i sakfrågan (d.v.s. om det var rätt eller inte att genomföra flygningen) men konstaterar att hanteringen av den uppkomna situationen är ett trendbrott och inte i linje med den grundsyn på ledarskap och flygsäkerhet som traditionellt tidigare funnits i flygvapnet.

Försvarsmakten befinner sig just nu mitt i en insatsverksamhet samtidigt som man håller på att arbeta fram rutiner för hur verksamheten skall bedrivas.

FM befinner sig i en omvandling till ett insatt insatsförsvar. Huvuddelen av omställningen är gjord avseende koncept och uppgiftsställningar men arbetet avseende kultur, regelverk och anvisningar för verksamhetens genomförande har bara börjat. Det går också att uttrycka att det är just så det är beställt av statsmakterna. En inriktning mot ett insatt insatsförsvar 2014 där målsättningar och bestämmelser utarbetas efterhand.

Det här är något som borde sända en varningssigal inom Högkvartert! Risken för misstag är stor om det inte finns tydliga dirketiv för hur verksamheten skall genomföras. Det normala brukar vara att ställa verksamheten när man upptäcker fel i rutinerna.

Jag håller inte med om analysgruppens åsikt att det skall vara den som är mest rutinerad som alltid skall vara befälhavare. Hur utbildar man då nya befälhavare? Jag tycker att det är nyttigt att någon gång då och då få flyga med någon som är mer erfaren som styrman.

Det är bra att man trycker på det faktum att flygtjänst är en mycket särskilda verksamhet som kräver tydliga rutiner. Bara för att man har högre grad så innebär det inte att man vet mer.

I Sverige är överbefälhavaren likställd med generaldirektörerna för de andra myndigheterna och därmed ansvarig för all verksamhet inom Försvarsmakten. Det är därför självklart att det ska finnas rutiner och beskrivningar för hur överbefälhavaren, och andra befattningshavare, delegerar respektive övertar ansvar och befogenheter i alla verksamheter.

Luftfartsområdet ställer särskilda krav eftersom FM är egen luftfartsmyndighet. FM behöver därför lägga särskild vikt vid hur ansvar och delegeringar regleras mellan chefer inom luftfartsområdet. Det finns härvid två principer som behöver balanseras mot varandra. Den ena är nödvändigheten av en kommandolinje i Försvarsmakten för att lösa uppgifterna inom väpnad strid och den andra principen är att rätt kunskap finns tillgänglig för att bereda och råda vid beslut.

Jag kommer ihåg när jag för en massa år sedan träffade på dåvarande ÖB Owe Wiktorin som satt i incidentberedskap med en JA37 på Gotland. Trots att han var general så var det en löjtnant som var rotechef, då löjtnanten hade större aktuell kunskap om systemet. Som general har man koll på de stora skeendena och bör överlåta detaljplanerandet till de lägre nivåerna som har sakkunskaper.

Tyvärr så delar jag inte analysgruppens åsikt om att divisionschefen är den mest erfarna piloten på en division. Tyvärr är det så med dagens utbildnings- och karriärsystem att han mycket väl kan vara den pilot som är i sämst flygtrim och har minst koll på personalen. För att inte tala om att en hoper nya "hjälpmedel" som t.ex. PRIO resulterar i att divisionschefen lägger mer tid på administration än på själva verksamheten. Försvarsmaktens chefer riskerar att allt mer bli fredsförbandsadministratörer snarare än krigsförbandschefer.

En viss självinsikt finns hos analysgruppen...

I samband med hantering av denna utredning har analysgruppen förstått att det i FV finns ett stort intresse för utredningen samtidigt som det finns en misstänksamhet mot Högkvarteret vad gäller hanteringen av utredningen och mot Högkvarterets öppenhet.

Flygvapnet har en historik med många haverier och på tok för många dödsfall. Detta har genom ett kontinuerligt säkerhetsarbete förbättrats oerhört. Vi går nu mot ett insatsförsvar, men detta betyder inte att vi skall släppa på säkerhetsarbetet. Medvetna val där man balanserar uppdragets vikt mot risk måste givetvis finnas. Att skjutsa en utrikesminister är givetvis viktigt, men det är inte ett stridsuppdrag där man är beredd att ta ökade risker. Snarare tvärtom så är utrikesministern en person som inte ska utsättas för risker i onödan.

Jag hoppas att man nu tar tag i att styra upp ledningsorganisationen så att det är tydligt vem som bestämmer i olika lägen och att de som tar beslut också är ansvariga för sina beslut! HKV får i utredningen ett gult kort av utredningsgruppen. Nu har man en åtgärdsplan. Tyvärr så har man ännu ingen lösning på ledningsförhållandena av flygstridskrafter, men det måste lösas snart. Annars riskerar någon rött kort (vad det nu innebär med de ansvarsförhållanden som finns i dagens Försvarsmakt).

Munkavle på

Jag sitter och väntar på att Flygvapnet skall släppa rapporten om incidenten i Afghanistan den 27 april 2010, när en G4 knäckte sitt nosställ under taxning i mörker. Statens Haverikommission, SHK lämnade över utredningsansvaret till Försvarsmakten. Utredningen är nu klar och finns i en rapport daterad 2011-01-28. Men ännu så har den inte presenterats officiellt. Varför kan man fråga sig?

Enligt den information som jag fått till mig så är rapporten mycket intresssant, då den kritiserar Försvarsmaktens processorienterade arbetssätt samt uppdelningen i en insats- och en produktionsorganisation. Detta har inneburit avsaknad av tydligt ledarskap och risk för framväxt av lokala rutiner. Anställda inom transportflyget hade dessutom en vecka innan incidenten via mail pekat på risken för haveri som en konsekvens av otydliga styrningar.

Rapporten rör dessutom inte bara denna händelse utan även en flygning till Mazar-e Sharif den 16 maj. Där ansåg C Prod Flyg som "ansvarig företrädare" att flygningen inte skulle genomföras innan den förra incidenten var analyserad, så att inte misstagen skulle repeteras. C FTS höll dock inte med utan tyckte att "ÖB skulle avgöra". ÖB ansåg att flygplatsen var säker och att flygningen skulle genomföras. Frågan är egentligen om ÖB har rätt att över huvud taget beordra flygning? Regelverket för detta är ganska så klart i fredstid och ÖB finns inte med på listan över personer som kan beordra en flygning, general eller inte general spelar ingen roll i dessa sammanhang. Vad var det som gjorde just denna flygning så viktig att genomföra? Kan det faktum att Carl Bildt befann sig i området vara en förklaring?

Flygvapnets piloter är beredda att ta risker vid insatser, men kan en transportflygning med ÖB eller utrikesminister ombord verkligen räknas som en insats?

Varje dag som den officiella rapporten dröjer ökar pinsamhetsfaktorn i detta fall. Skulle dessutom en censurerad rapport släppas så kommer det bara att förvärra saken. Allt för många har redan idag fått tillgång till den ursprungliga rapporten.

Skjut inte på pianisten!

De senaste dagarnas debatt avseende helikopterflottiljens möjlighet eller inte att ställa upp med personal för insatsen med HKP10B i Afghanistan gör mig en smula orolig för var vi är på väg med viljan att hitta och öppet redovisa fel i systemet.

När jag "växte upp" i Flygvapnet så hade vi en öppen atmosfär på divisionerna där vi kunde erkänna och diskutera de fel vi gjorde under uppdrag. Var felen allvarliga så skrevs en DA - Driftstörningsanmälan som utreddes av FSO - Flygsäkerhetsofficer lokal och HKV Flygsäk centralt. Haverier och allvarliga tillbud utreddes ofta av SHK - Statens Haverikommission. På sätt kunde alla andra lära sig av mina misstag i stället för att begå dem själva och riskera att dö på kuppen. Enligt de direktiv som jag har sett så ska DA-systemet inte automatiskt ge bestraffning, vilket har bekräftats från juridiska instanser. Detta då Flygvapnet har insett att det är bättre att lära av varandras misstag än att dölja att man begått något fel i rädsla för bestraffning. I många andra länder så finns bestraffningssystemet kvar. Som en anonym officer från en av våra Gripenkunder utbrast när han insåg vad DA-systemet var och vad det kunde utnyttjas till, "This is heaven, unfortunately we are living in hell!".

Men jag har en känsla av att vi är på väg åt fel håll även i Flygvapnet. Den rapport som SvD har tagit del av angående HKP10 förbandets beredskap för att åka iväg till Afghanistan kritiseras nu. Men det är inte cheferna som får kritik för att brister har mörkats, att förbandet ännu inte har fått all träning som behövts samt att det inte finns tillräckligt med personal för att ha den uthållighet i insatsen som krävs för att verka i Afghanistan under två år. Nej, det är utredningsresultatet i sig själv som kritiseras. Det säger obehagliga sanningar som i dagsläget inte går att säga längre. Takets höjd blir lägre och lägre...

I stället för att ta åt sig av rapporten och åtgärda bristerna försöker man ändra på rapportens innehåll och stoppa fortsatta "läckor" till pressen. Det får mig att misstänka att anledningen till att även utredningen om G4 incidenten på Marmal utanför Mazar-e Sharif ännu inte redovisats är att någon högt upp i ledningen inte tycker om det svar som utredningen presenterar. Förr eller senare måste rapporten redovisas för SHK och den dagen kommer ändå uppgifterna att komma ut i dagens ljus.

Det bästa för Försvarsmakten är att följa den inofficiella gamla lagen i Vilda Västern. Om fel låt spelas eller musiken låter illa för att pianot är ostämt, så "Skjut inte på pianisten!"