Gottröra 20 år senare (uppdaterad)

Idag visas en dokumentärfilm om haveriet i Göttröra den 27 december 1991. Många myter finns kring händelsen. Den dokumentär som nu visas kritiseras av Borneo i ett inlägg hos Wiseman.

Borneo är framför allt kritisk till att flygkaptenen Per Holmbergs roll i händelsen tonas ner till förmån för flygkaptenen Stefan Rasmussen.

När Holmberg kom in i kabinen var Rasmussen helt blockerad, endast Cedermark fungerade. Det var Holmberg som i praktiken tog befälet och beordrade Rasmussen hur han skulle styra samt det var Holmberg som tog ut klaffarna vilket gjorde att flygplanet kunde flyga i lägre fart och gav högre lyftkraft som i sin tur gjorde att flygplanet inte kraschade i träden och kullen som fanns före fältet. Det var också Holmberg som initierade att landstället togs ut vilket gav en stabilare uppbromsning vid nedslaget. Inget av detta nämns i filmen.

Denna olycka är nog en av de mest utredda flygolyckorna i Sverige. Med tanke på att alla överlevde (8 allvarligt skadade och 84 lindrigt skadade av 129 ombord) och att flygplanet var i så pass gott skick efter haveriet så fanns det massor med utredningsmaterial. På svenska Haverikomissionens hemsida så finns därför en särskild sida för Gottrörahaveriet. Det är endast Estonia som har fått samma uppmärksamhet från SHK.



Orsaken till olyckan var klaris på vingarna som lossnade efter start och åkte in i höger motor. Besättningen reagerade inte på pumpningarna och drog inte av gas som är normalt vid denna typ av fel. Dessutom var flygplanet försedd med en auto-throttle funktion (ATS- Auto Throttle System och ATR - Automatic Thrust Restoration) som automatiskt drog på gasen med ökande höjd samt när den märkte att ena motorn gav dålig dragkraft. Denna funktion var okänd av besättningen (erfaren besättning, men de hade inte så mycket tid på denna flygplanstyp)! Detta förvärrade skadan och när sedan is åkte in i vänster motor så var katastrofen ett faktum. I det läget var det bara att försöka nödlanda. Fart (196 knop) och höjd (1011 m) räckte inte till att vända tillbaka till banan, utan enda möjligheten var att hitta något fält rakt framför flygplanet.

I detta läge så är det fyra saker som gäller: fart (för att undvika stall/vikning), höjd (för att undvika hinder, viket är särskilt viktigt i detta läge då motorproblemen uppstod i moln och molnbasen låg på ca 250-300 m), flygläge (det gäller att komma ur moln rakt på vingarna) samt att försöka hitta ett lämpligt ställe att landa på.

- I detta läge så delar jag Borneos analys att det var helt rätt av Holmberg att stötta Rasmussen med att titta ut och leta efter en lämplig landningsplats. Han hade dessutom mer erfarenhet på flygplanstypen än besättningen ombord. Det intryck jag själv har fått av Rasmussens agerande var att han var mycket maxad och behövde all stöttning han kunde få. Andrepiloten var i detta läge fullt upptagen med att släcka en brand som uppstått i ena motorn på grund av pumpningarna.

- Hjulutfällningen visade sig vara lyckosam, men jag är personligen en smula tveksam till att fälla ut ställen om det inte är en mycket platt yta som jag landar på. Nu var detta i december och tjälen bör ha satt i ordentligt, vilket förhindrar att hjulen direkt kommer att skära ner i backen, men en åker håller inte för ett flygplans vikt, så förr eller senare kommer ställen att brytas av. Detta kan leda till en vridning av flygkroppen och i värsta fall att flygplanet rullar runt.

- Klaff är problematisk när det gäller landning utan motor. Dels så behövs den givetvis för att få lyftkraft vid låga farter, men den är även ett mycket stort luftmotstånd vilket är ett problem om motorerna inte är igång. Jag skulle inte manövrera klaffen förrän jag var säker på vart jag skulle landa. Då är det bättre att hålla uppe farten med en lite brantare dykning. Sedan så fäller man ut klaffen i ett sent skede för att minska sättningsfarten så mycket som möjligt och därmed korta bromssträckan.

Besättningen hade maximal tur med de träd som stod innan fältet. Hade flygplanet inte slagit i dessa träd så hade farten inte bromsats in tillräckligt mycket för att flygplanets skulle ha stannat på fältet och då hade konsekvenserna kunnat bli betydligt värre. Att det inte uppstod brand med ett fulltankat flygplan direkt efter start är också det ett under, men att man slog i träden innan fältet var också en av orsakerna, då det bröt av vingarna och slog hål i bränsletankarna. Alltså fanns det inte mycket bränsle kvar när flygplanet väl stannade.

Vad anser då SHK om Per Holmbergs agerande?

"Den assisterande kaptenens agerande, som kan sättas i fråga från rent principiella utgångspunkter, kom att få flera positiva effekter. Med flygplanets båda motorer ur funktion hade förarna hamnat i en ytterst svår situation. En nödlandning under sådana omständigheter kräver stora krav på förarna där det är viktigt att den som flyger flygplanet odelat får koncentrera sig på flygningen. Enligt SHK:s mening finns det inget som visar annat än att de tre förarna tillsammans verksamt bidrog till den lyckade nödlandningan.
...
Som framgår under 1.1 fälldes klaffarna ut successivt sedan motorerna hade stannat. SAS nöd/felchecklista innehåller inte tillräckliga instruktioner om fart/klaffsättning vid inflygning och landning med båda motorerna obrukbara. Nöd/felchecklistor för äldre versioner av DC-9 innehåller sådana instruktioner. SHK anser att det är en brist i nöd/felchecklistan för MD-80 att instruktioner saknas. Förarnas åtgärder måste anses ha varit framgångsrika i detta fall."

Rasmussen var kraftigt överbelastad och missade bl.a. att ta fram nödchecklista, att ropa "MAYDAY MAYDAY MAYDAY" på radio, att starta sin EFIS (flyginstrument) samt att be besättning och passagerare att förbereda sig för nödlandning. Nu gick informationen ut via pursern som hörde kaptenen ropa "prepare for an on ground emergency". I detta läge var det helt rätt av Per Holmberg att stötta.

Att notera är att denna typ av agerande inte skulle fungera i dagens säkerhetsmiljö där kabinen alltid hålls stängd under flygning! Det är ofta så att man får välja mellan olika typer av säkerhet. Som det nämns i rapporten så är dessutom hållfastheten för en MD-80 beräknad för stängd dörr in till kabinen.

Rasmussen slutade flyga direkt efter olyckan och blev politiker. han fick senare medalj av danska Drottningen. Holmberg flög ett par år efter olyckan, och fick medalj av vår egen kung.

Per Holmberg är bitter efter händelsen, då han aldrig fått upprättelse för sin insats. Den dokumentärfilm som nu visas gör inte saken bättre.

Se intervju med Per Holmberg där han kommenterar haveriet i Queens med AA 587 år 2001. Som "expert" på haverier fick han även ställa upp i Fokus och kommentera haveriet utanför Brasilien 2009. Här är ytterligare en intervju med Per i Expressen.



P.S: En sak som jag själv har i min mentala checklista efter Gottrörahaveriet när jag flyger civilt är att tungt bagage skall ligga på golvet framför fötterna. Bagagehyllan håller inte vid ett haveri (i Gottröra lossnade vänster bagagehylla och föll ner på passagerarstolarna) om det ligger en massa väskor och tunga spritflaskor i den. Men tyvärr så verkar denna information aldrig tränga fram till mina medpassagerare som utan att tveka slänger upp överlastade väskor och tax-free alkohol i hyllorna.

Uppdaterad 11-04-03, 19:40
Jag fick under eftermiddagen tillgång till lite mer information om olyckan. Det visar sig att ett par år efter händelsen fick Rasmussen 15 miljoner från SAS att fördela bland besättningen. Inget av detta tillfäll dock Holmberg. Att erkänna att Holmberg behövdes var nog att samtidigt erkänna att man hade brister i kabinen.

Dessutom fick jag tillgång till en mycket intressant rapport, "MD Flight Approach" No. 47 october 1989, d.v.s. två år innan olyckan. Den fokuserar på ämnet "IceFOD", d.v.s. ispartiklar som åker in i motorn och skadar den. I detta nummer kommenterar experter från McDonnel Douglas och Prat& Whitney vad IceFOD är, vilka risker det innebär och eventuella åtgärder för att undvika problem.

Finnair hade ett par år innan upptäckt att ett fulltankat flygplan kunde bilda is på vingarna enbart beroende på temperaturskillnaderna mellan bränslet i vingen och omgivningen. Detta är ett särskilt stsort problem vid landning då man sjunker från kall luft på hög höjd ner i varm fuktig luft på lägre höjd.

Klarisen som bildas är mycket svårupptäckt. Under uttaxning till nästa flygpass så flexar vingarna, vilket gör att isen spricker och vid rotation kommer turbulensen över vingen att blåsa loss isbitar som åker in i motorerna. Med andra ord, exakt vad som hände vid Gottröra.

DC-9 hade inte detta problem, men MD-80 hade mellan 1981-89 25 rapporterade fall där bägge motorerna skadats. Anledningen är en konstruktionsskillnad med större bränsletankar.

Man pekar i rapporten speciellt på risken med att låta flygplan stå ute över natten (vilket var fallet i Göttröra) eller att tanka med bränsle som har minustemperatur. Det intressanta är att denna typ av nedisning kan ske fast det är över 15 grader varmt på marknivå! Visuell inspektion av vingen är därför nödvändigt. I den aktuella händelsen hade teknikern missat att känna på vingen efter klaris då han inte hade sett något innan avisningsvätskan sprutades på. I rapporten finns klara direktiv på hur inspektion skall gå till, men helt klart hade dessa rutiner inte införts på SAS!

Med start i mars 1991 så levererades alla MD-80 med en varningsfunktion som med hjälp av en vibrator i vingen känner av om det bildats klaris. Finns is på vingen får piloten "Master Caution" och "ICEFOD Alert" på sina varningstablåer. Denna funktion fanns även tillgänglig för att införa som modifiering på äldre flygplan. Dock så är det oklart om SAS hade infört den eller inte. Ändringen var inte med på MEL - Minimum Equipment List, då det finns andra sätt att detektera is. Bl.a. har MD delat ut en dekal att sätta på vingen med ett snöre som om den rör på sig visar att det inte finns is. Enligt vittnesuppgifter i haverirapporten satt detta snöre stilla när man avisade vingen.

Pratt & Whithey varnar i rapproten för att JT8D-200 motorn är designad för att tåla vanliga mängder is, men att isblock som blåser av vingen kan leda till totalt motorhaveri.

Intressantast av allt är att man på sista sidan i rapporten har en checklista för "Power-Out Landing!". DESCENT/APPROACH (superseedes Normal Check-list) Shaded items = DITCHING.

1. Emergency Power ON
2. IAS 250 KT/Vpclean
3. SEAT BELTS & NO SMOKING BOTH ON
4. Landing Weight and data (flaps 28deg) Vth28+15 SET
5. Observe ALT vs Distance charts See reverse side
6. Life Vest ON-PULL BAT PLUG
7. RADIO RACK switch FAB
8. CABIN ALT MAN & FULLY FWD
9. CB F20, GPWS COMPUTER PULL
10. CB P38, CAWS, SSRS-1, LDG GR, T/O, A/P, SP BK, CAB ALT PULL
11. Altimeters _____hPa______ft
12. EMERG LTS switch ON
13. ELT selector ON
14. Recommended configuration changes See reverse side

LANDING CONFIG: GEAR DWN, FLAPS 28 deg, NO SPOILERS (If landing on R/W: Use manual spolier extension)
GEAR UP, FLAPS 28 deg, NO SPOILERS

One minute before touchdown
15. SEAT BELT signs (brace for impact) FLASH
16. Shoulder harness LOCK
17. FUEL Shutoff levers BOTH OFF
18. IGN switch OFF

Nu var tyvärr den digitala kopian jag fick en smula otydligt scannad, så det var svårt att se vad som var skuggade rader som hade att göra med DITCHNING = landning i vatten. Men eftersom det fanns två landningskonfigurationer så misstänker jag att den nedre var för vattenlandning med stället inne.

Följer man ovanstående checklista var alla de åtgärder som Per Holmström beordrade fullt riktiga!

Frågan är varför SAS-piloterna inte hade tagit del av innehållet i denna rapport?

DN