lördag 15 maj 2010

Vem utreder utredarna? (uppdaterad)

I ett tidigare inlägg kommenterade jag incidenten med ÖB:s flygplan i Afghanistan. Min kritik då byggde mest på att Försvarsmakten inte har förberett sig för denna typ av händelser.

Det börjar dock att dyka upp en del intressanta detaljer.

De ansvariga på Brommaenheten avrådde. Regeringsplanen är inte byggda för att klara krigssituationer. De har inte utrustning för att störa ut fientlig radar och måste i krigsområdet därför lyfta och landa på natten, med släckta lampor.

En vecka tidigare hade samma enhet sagt nej till en begäran om att få flyga ner riksdagens talman till samma flygplats i Afghanistan, vilket hade accepterats. Men den här gången kom en tydlig motorder, enligt DN:s källor: Ni måste flyga ändå; Högkvarteret tar på sig den högre risken.

Flygningen ner gick bra. Men när regeringsplanet vid 21-tiden på kvällen den 27 april skulle taxa ut till startbanan på Marmalflygplatsen utanför Mazar-i-Sharif – i totalt mörker – körde det på en ramp, och nosstället gick sönder. Passagerarna fick evakueras.

Planet har sedan dess stått på Marmal. Sannolikt kommer det att monteras ner och skickas till USA för reparation till hög kostnad, erfar DN.se. Åtminstone året ut kommer Sverige bara att förfoga över ett regeringsplan.

Händelsen utreds inte av Statens haverikommission, som brukligt är, utan av Försvarsmakten själv. Haverikommissionen valde att delegera utredningen dit. Den möjligheten finns lagstadgad, men lagen anger inte på vilka grunder kommissionen får delegera


Incidenten i sig själv är nog ganska så lätt att utreda. Utredningen bör därför fokusera på organisatoriska problem snarare än de rent tekniska:

- Vem beordrade flygningen? Enligt RML så är piloten befälhavare ombord och är den som i sista hand har rätt att besluta om flygningen ska genomföras eller inte. Han har dock fått ett BOF - Beslut Om Flygning av sin divisions- eller flygchef.

- Vem beordrade besättningen att manövrera med släckta taxiljus? Detta måste anses som ett brott mot alla regelverk som t.ex. RML och Flight Handbook. Jag kan tänka mig att man kan manövrera utan taxiljus om man använder NVG. Dock så har NVG en stor nackdel och det är att man tappar en del av den tredimensionella omvärldsuppfattningen, så även med NVG så bör detta undvikas om man rör sig på okända områden.

Försvarsmakten anser att flygplanet är lämpligt att använda i Afghanistan. Själv så skulle jag nog föredra att åka i en Tp-84 utrustad med motmedel även om den har en smula mer obekväma stolar.

Tyvärr finns det allt för många exempel på när det går åt pipan för att besättningar tvingas ta beslut som är emot sunt flygsäkerhetstänk. Haveriet i Ryssland där halva den polska ledningen dog berodde med stor sanolikhet på att piloten var pressad att landa. Om detta var en uttrycklig order eller inte kommer nog aldrig att kunna bevisas. Borneo har tagit upp en händelse från sin egen ungdom som visar på att detta beteende även finns/har funnits i Sverige.

Helikopterflottiljen har under ett antal år varit tyngda av många haverier med dödlig utgång. Detta berodde med stor sannolikhet på all turbulens kring HKP14/15 och vilka konsekvenser det fått på bl.a. NBG08. Tyvärr så finns det signaler på att transportflyget börjar bli tungt belastade. Här måste vi sätta stopp innan det händer något allvarligt. Jag tror knappast att svenska politiker vill se ett haveri med en Tp-84 fylld med svenska soldater.

Ett stort frågetecken är varför SHK - Statens Haverikommission inte är inblandade i utredningen av denna händelse. Det borde finnas många aspekter som vi kan dra nytta av som kommer att dyka upp i utredningen. Tyvärr så vill nog inte alla inblandade att dessa fakta kommer upp till ytan. Här använder man tyvärr sekretessbehovet för att dölja pinsamheter i beslutsprocessen.

I krig eller krigsliknande situationer så måste ibland uppdraget vägas tyngre än flygsäkerheten. En transportflygning med ÖB till Afghanistan kan knappast räknas till dessa situationer.

Uppdaterad 10-05-15, 16:34
SHK gör många bra tekniska utredningar, men allt för ofta när det kommer till den operativa ansvarsbiten så kan dom inte mer än att konstatera att det finns brister. När sedan de inblandade tiger eller skyller på andra så är det också svårt att komma till roten på problemet.

Jag skulle vilja dra en parallell till incidenten på F16 den 20 juni 2002 när ett antal åskådare brännskadades av en lågt flygande Viggen. Den enskilde föraren hängdes ut och bestraffades genom att bli av med sin tjänst i Försvarsmakten. Men läser man SHK rapport så finns det en hel del indicier som pekar på andra fakta.

SHK konstaterar att flera faktorer kan ha medverkat till förarens beslut att göra en överflygning av besökarna. Förhållandet på divisionen den aktuella morgonen med en förhållandevis stor besöksgrupp som dessutom innehöll en flygförare från italienska flygvapnet kan ha påverkat föraren att säga ja när han blev tillfrågad om att göra en överflygning av besökarna.

Vidare kan han ha upplevt en acceptans för denna typ av manövrer utanför regelverket då det uppenbarligen genomförts tidigare utan påföljder eller allvarliga konsekvenser.

Bidragande till att det förkommit manövrer utanför regelverket kan vara att F 16 är ett nedläggningsförband, vilket inneburit en viss brist på erfaren ledningspersonal och goda förebilder som kan stävja tendenser av detta slag.
...
Starter liknande den undersökta har gjorts på F 16 vid minst tre tillfällen före olyckan. Någon rapportering i DA- eller ANS-DA-systemen har inte gjorts. Händelserna har inte heller på annat sätt kommit till flottilj- eller divisionsledningens kännedom.


Att inte flottilj eller divisionsledning skulle ha känt till att liknande starter har genomförts är rent nonsens. Dock till allas försvar så var det nog ingen som tänkte på att med den anfallssvinkel en Viggen har vid start, så är motorns jetstråle inte riktad bakåt, utan snett nedåt. Behöver föraren dessutom stiga så sker det med en anfallsvinkeltillväxt som ytterligare vrider jetstrålen nedåt.

Jag har personligen sett bilder på liknande starter som utförts vid andra tillfällen än just denna händelse. Tyvärr så hittar jag dom inte på min hårddisk just nu, men kanske någon läsare har tillgång till en bild?

Piloten i flygplanet är givetvis ytterst ansvarig för hur flygplanet hanteras, men i detta fall så borde högre chefer fått ta en del av skulden då dom inte hade stävjat beteendet tidigare.

19 kommentarer:

  1. "De har inte utrustning för att störa ut fientlig radar och måste i krigsområdet därför lyfta och landa på natten, med släckta lampor."

    Hur tänkte journalisten här?

    SvaraRadera
  2. > Hur tänkte journalisten här?

    Hur tänkte du när du trodde att en journalist skulle tänka?

    SvaraRadera
  3. Ur ett tekniskt perspektiv, hur svårt kan det vara att genomföra tillfällig rep på plats för att kunna flyga hem planet? Borde väl gå att hoppa planet till en vettig verkstad med landningställen ute i värsta fall. Det är ett nosställ det rör sig om, kanske skrovinfästningar också, inte en knäckt vingbox. Eller är detta också mer av ett cretifieringsproblem?

    SvaraRadera
  4. Ett styr- och fällbart nosställ som sannolikt förstört andra delar i infästning, hydraulik, kropp och nos, är inget man lagar på rampen i MZR med popnit och vinkeljärn under en kafferast.
    Hur man skall lösa problemet är nog ingen som riktigt vet, det som är säkert är att det blir oerhört dyrbart och att det var oförsäkrat...
    (värdet på en begagnad G-IV är ca 5-7 milj $)

    SvaraRadera
  5. Snarare det dubbla, dvs värdet på en G-IV-SP (13-14 milj USD)

    SvaraRadera
  6. Blir intressant att se vilken post i den redan övertecknade FM-ekonomin som får täcka upp för detta....

    SvaraRadera
  7. Varför inte outsourca G4:an och 340:n? Då hade detta inte varit FMs problem och jag lovar att problem löses snabbare på annat håll...av proffs.

    SvaraRadera
  8. Vi några liknande händelser tidigare ute i världen har resultatet klassats som totalhaveri. För ett antal år sedan var det en överförfriskad herre som lyckades ta sig in i en parkerad Saab 340 och fälla in landstället på plattan. Stället vek ihop sig. Det flygplanet kom senare att skrotas pga skadorna. Jag undrar hur allvarliga skadorna på G4:an är. Flygplanen är inte dimensionerade för att taxa på föremål i mörkret och slå sönder nosställ.

    // MFI

    SvaraRadera
  9. @Anonym 15.58: G4 och 340 används till annat än enbart transport av ÖB och Kungen (dock inte samma flygplansindivider). Jag tror inte att FM vill outsourca signalspaning och radarstridsledning.

    Dock så är det tyngre underhållet outsourcat och görs av civila företag som är licensierade av respektive flygplansleverantör.

    SvaraRadera
  10. @MFI: Fälla in ställen när flygplanen står stilla går ofta bra. Vi har gjort det ett par gånger i Försvarsmakten på våra spetsiga flygplan. Senast på F17 för två år sedan där en Gripen efter landning fällde in nosstället. Problemet för G4:an var nog att den rörde sig framåt och då kan skadorna bli betydligt värre.

    SvaraRadera
  11. Angående den lågflygande Viggen på F16, med tråkiga följder, så gjorde både flygchef och dåvarande inspektör en "Pontus Pilatus", alltså tvådde sina händer.
    SHK utredare, Rune Lundin, avgick under utredningens gång då han uppenbarligen inte fick rota så djupt som han ville.

    SvaraRadera
  12. @Borneo:
    Tänk om de som utreder G4-händelsen hamnar i samma situation som Rune Lundin, dvs inte "får rota tillräckligt djupt"? Av vem då förresten? Jag vill minnas att det för R.L:s del var SHK:s chef som "stoppade" honom, inte någon inom FM? Var det efter påtryckningar till SHK:s chef från någon inom FM? Exempelvis den dåvarande FV-inspektören som tidigare varit både flygchef och flottiljchef på F 16? Eller...?
    Poängen med denna lilla kommentar är att om man uppenbarligen inte kan lita ens på SHK, så kanske det är skit samma om FM utreder själv?
    Eller: tänk om FM utredarna verkligen lyckas/tillåts gräva riktigt djupt i "skiten"... Önskar bara lycka till! (Eller: hur långt har dom till pension?)

    SvaraRadera
  13. Att utreda tekniska system och korta händelseförlopp vid en incident är sällan kontroversiellt. Mycket svårare är att utreda hur avsteg från skriftliga procedurer kunnat göras och de bakomliggande förklaringarna till att felaktigheterna kunnat pågå under en vanligtvis lång tid.

    Då hamnar man de flesta utredningar ett träsk av skamsenhet och makt(politik). -Ingen minns, ingen har velat veta eller fråga och tidigare tillbud har begravts inom systemet. Subtila påtryckningar görs från flera håll för att få en enkel, avgränsad och "ren" utredning utan besvärande lösa trådar som pekar mot större fel i systemet.

    SvaraRadera
  14. Hur många eldledningsradar-enheter har talibanerna i Afghanistan? Hur många luftvärnsrobotar har avlossats det senaste året? Hur många flygplan har talibanerna skjutit ner?

    Försvarsmaktens invändningar känns antingen mysko, eller också utgör de tecken på patologisk försiktighet.

    SvaraRadera
  15. Anonym 01.47: Delvis har du rätt. Jag skulle vilja påstå att det största hotet är väder och olyckor p.g.a. svåra operationer.

    Det näst största hotet är finkalibrig eld samt de 23 mm luftvärnskanoner som nog finns kvar lite här och där.

    Luftvärnsrobotar har vi inte sett så mycket av och trots stora belöningar från ISAF har inga lämnats in. Attentatsförsöket i Kenya visar dock att många av dessa robotar är i dåligt skick och skyttarna är dåligt utbildade, vilket ger låg träffsannolikhet.

    http://www.basicint.org/WT/armsexp/MANPADS.htm

    http://www.fas.org/programs/ssp/asmp/MANPADS.html

    Dock så är hotet inte noll. En nedskjuten helikopter med besättning och eventuella skadade eller passagerare kommer att resultera i en politisk kris som i förlängningen skulle kunna resultera i att Sverige drar sig ur Afghanistan.

    Om vi dock skulle våga ta risken at inte skaffa motmedelssystem så är första prio partikelskydd för vädrets skull och ballistiskt skydd för den finkalibriga elden. I övrigt så är det uppdragsanpassning som gäller. Lågt och fort, alternativt högt så att det blir svårt att sikta manuellt. Dock så måste helikoptrarna landa för att plocka upp skadade och där är det givetvis stora risker...

    SvaraRadera
  16. Att påstå att det finns ett flyghot i Mazar-e-Sharif är befängt. Marmal är också en civil afghansk flygplats där det ankommer och avgår ett antal civila flyg varje dag. De saknar varje form av motmedel - och behöver inga heller eftersom det inte förekommit en incident relaterad till fientlig eld på många år... Det förekommer också ett stort antal flygplan i ISAF-systemet som är av civil typ (tex Fokker)och saknar motmedel. De flyger ändå eftersom man inte bedömer hotet i form av luftvärnseld oavsett form som särskilt högt. Det som dock förekommer i Afghanistan är finkalibrig beskjutning (och ibland ett lyckskott med RPG)av lågt flygande helikoptrar. Detta är dock inget reelt hot kopplat till den stora, instängslade och välbevakade flygplatsen i Marmal. Det är dags att den dresscode vi kallar Flygvapnet vaknar upp och anpassar sig till verkligheten...

    SvaraRadera
  17. Nu är det beslutat att flygplanet ska plockas isär och skickas till USA.

    http://www.forsvarsmakten.se/sv/Aktuellt/centralanyheter/Skadat-regeringsplan-till-USA-for-bedomning-/

    Jag är ytterst tveksam om detta verkligen blir billigare. Att hyra in transportflyg för att skicka flygplan till USA i kombination med den reparation som krävs kommer att kosta stora summor.

    Det enda intressanta med denna operation är att testa hur vi ska klara av denna typ av "krigsreparation".

    SvaraRadera
  18. Expressen hade ett inlägg med bild på den havererade G4:an. Ser dyrt ut...

    http://www.expressen.se/Nyheter/1.2038161/hemligstamplad

    SvaraRadera
  19. Jag tror inte att förvaret vet vilka kunskaper som fnns inom sin organisation, att genomföra en reperation på G4:an så som den ser ut på bilden i aftonbladet, tror jag inte skulle skapa några större problem för utbildad personal inom FM. Detta är väl något som man måste kalkylera med vid osäkra operationer, både med Tp 84, Hkp och spetsigt flyg.
    Hur har man tänkt sig att genomföra strukturskador på Hkp:er ute vid en mission eller detta är någon form av engångsartiklar.
    Om man nu ska tvinga sin personal ut i osäkra opperationer, så är det av största vikt att man har en organisation som man kan lita på och som kan ta hand om dessa skador på matrialet och detta gäller även ett "dåligt noshjul"

    SvaraRadera