söndag 6 mars 2011

Vad lär vi oss av detta?

Försvarsmakten har nu gjort klar utredningen avseende "haveriet" på F21. Man pekar på den mänskliga faktorn som orsak till olyckan.

Den direkta orsaken till olyckan var att gasreglaget inte var korrekt inställt vid motorstarten samt att förarplatsteknikern inte vidtog korrekta åtgärder för att stänga av motorn.

Inget tyder på att teknikerns allmänna utbildningsstatus för att genomföra en motorstart varit tveksam. Dessutom har kunnat konstateras att teknikern under de senaste två veckorna före aktuell händelse hade genomfört tre motorstarter utan problem men att teknikern vid det aktuella olyckstillfället varit splittrad och okoncentrerad.

Vidare konsternas också att JAS39 saknar startspärr samt varning och märkning som hindrar eller påminner förare och förarplatstekniker vid motorstart med gasspak i felaktigt läge

Kritik riktas i rapporten mot komplexa instruktioner för motorstart och även mot kompaniets organisationsstruktur.


Nu har jag tyvärr inte läst rapporten själv ännu. När haverikommisionen (SHK) ger ut en rapport så brukar den dessutom publiceras på Internet, men ännu så har inte Försvarsmakten gjort så.

Jag hoppas att rapporten säger mer än så här, då det redan utan utredning var solklart att det inte fanns några tekniska fel. Det är lite väl enkelt att peka på behov av tekniska förbättringar. Möjligtvis så finns det mer att läsa i själva rapporten om kompaniets organisationsstruktur.

Motorstart på 39 är komplext, men egentligen inte värre än på tidigare flygplansmodeller. Rafale är t.ex. betydligt enklare, men det är det svenska säkerhetstänket som stoppar helt automatisk start. Man vill ha ett antal delmoment för att säkerställa att personalen runt flygplanet är medveten om i vilken fas av startförloppet flygmaskinen befinner sig. Krångligare för den som sitter i flygplanet, lättare för den som står utanför.

Det jag har varit en smula kritisk mot i denna händelse är att det är så pass stora skillnader i rutiner vid motorkörning i motorkörningshus (flamsäker dräkt används, hjälm, utrymningsväg utifall det uppstår brand, flygplanet säkras i backe, skumsläckningsanläggning, möjlighet att stänga av motorn utifrån, brandbil i beredskap och övervakning i form av en motorkörningsledare) och motorkörning på plattan (allt för ofta endast vanlig overall, headset och en brandsläckare framställd).

Piloter genomför regelbunden nödträning i simulator där man bl.a. tränar brand och onormal uppstart av APU och motor. För tekniker finns inga rutiner för detta, utan det har varit upp till varje flottilj att nyttja den simulator som finns på divisionen även för tekniker. Visst finns det en mindre teknikersimulator där tekniker kan träna underhållsposer, men inget är som att känna de riktiga handgreppen när man sitter i kabinen. Tekniker ska på samma sätt som piloter ges tillräcklig tid innan man sätter sig i kabinen att fundera igenom "What If", d.v.s. rutiner om något går fel. Rutiner för detta finns inom något som kallas för ORM - Operational Risk Management.

Många av de tekniker som jag pratat med på F21 upplevde att förra året var mycket kaotiskt med bl.a. brist på personal, omorganisation och mycket flygverksamhet. För piloter brukar man tala om flygfönster (Flying Window), d.v.s. att ge tillräcklig tid för förberedelser (både praktiskt och mentalt) innan man sätter sig i flygplanet. Detta måste även införas för tekniker när de skall genomföra motorkörning. Skillnaden mellan succé och fiasko i flygverksamhet är, som detta exempel tydligt visar på, hårfin.

Att införa en startspärr på gasspaken tycker jag är en krånglig lösning. Det hade dessutom inte hjälpt i detta fall. Vi har tidigare bara haft kupéspärr på motorer för att undvika att man oavsiktligt råkar stoppa motorn i luften under t.ex. luftstrid när man hastigt drar av gasen. Det enda praktiska fall när en startspärr egentligen är nyttig är efter motorkupé då det finns risk att man oavsiktligt råkar komma åt gasspaken om man kopplar loss sig från stolen och av misstag duttar till gasspaken. Detta kan få konsekvensen att motorn startar igen, vilket givetvis är farligt för tekniker runt flygplanet. Men vanligtvis brukar en pilot upptäcka det mycket snabbt och kupera motorn igen. Har man otur kan motorn i ett sådant läge bli mycket varm, vilket har inträffat ett par gånger på SK60.

För många år sedan höll jag själv på att sätta mig i en mycket dålig situation tack vare dåliga förberedelser och avsteg från rutin. Jag hade fått i uppdrag att motorköra en SH37 enligt en helt ny profil. Då det var ju "bara" en motorkärning, så hade jag inte förberett mig på samma sätt som för flygning. Jag hade därför bara sommarställ och hjälm, men vanliga lågskor i stället för flygkängor, ingen flytväst och inga flyghandskar på mig.

Profilen sade att man först skulle stå med fullgas i två minuter, därefter Zon 1 i 30 sekunder och slutligen Zon 3 i 15 sekunder. Då vi inte hade plats i motorkärningshuset så beslöt vi att köra på banan. Viggen kunde inte stå med låsta bromsar och Zon 3, då flygplanet skulle accelerera och däcken explodera. Så när jag tände Zon 3 så släppte jag på bromsarna. Vad varken jag eller någon annan hade tänkt på var att 15 sekunder är en evighet med Zon 3. Jag hade lättningshastighet innan tiden gått. Eftersom jag inte var klädd för flygning eller hade begärt starttillstånd från tornet (endast rullning) så var det bara att snabbt slita av gasen och reversera för att få stopp på flygplanet innan banslutet. Utan flyghanskar kändes dessa handgrepp mycket ovana. Eftersom jag enbart hade lågskor på mig så hade jag fått problem om någon hade gått snett under detta höghastigehsrullning och jag hade behövt utnyttja katapultstolen, då mina benfixeringsremmar inte var anslutna. (jag var i varje fall fastspännd i katapultstolen). I förlängningen av bana 01 på F17 ligger en liten damm, och man kan ge sig sjutton på att hade jag behövt skjuta ut mig så hade jag landat i dammen utan flytväst.

Vad lärde jag mig av detta?

Jo, tänk igenom vad du skall göra. Ge dig tid för mentala förberedelser. Minsta avsteg från rutin kan sluta med katastrof. Det finns ingenting som heter "bara". Sitter du i ett flygplan och tänker starta motorn ska du ha rätt utrustning på dig.

Vi ska vara mycket glada att det inte gick värre vid "haveriet" på F21. Teknikern var inte fastspännd i kabinen och att välta i upp och ner i 200 km/h ger inte stora möjligheter att klara livhanken.

P.S: Jag skriver "haveri" eftersom det enligt definitionen intevar ett riktigt haveri då flygplanet inte var tänkt att flygas...

PT, Sydöstran

16 kommentarer:

  1. Men borde det inte vara enkelt med ett digitalt "styrsystem" till motorn att programmera in lite logik, typ "Jag (motorn) står på backen (WOW-switch eller jag har inte varit i luften sedan BAT till) och gasreglaget står i max tänt-läget. Teknikern vill nu att jag (motorn) startar i detta läge och eftersom jag är smartare så nöjer jag mig med att starta upp på MTG (marktomgång). Om sedan piloten/teknikern vill ha max tänt så får han "hämta" gasen från MTG dvs dra av till MTG och sedan gasa"....

    Hur svårt kan det va?
    Nån form av uppstartlogik borde väl inte vara så svårt att få till......

    Verkar vara mera att "tänkte inte på det..." från tillverkaren.... ;-)

    SvaraRadera
  2. Jag blev förvånad att dom inte "spänner" fast flp såsom i motorprovhus.
    Har för mig att sådana platser har tidigare funnits på södra delen av F21 flygfält...

    /Tinhead

    SvaraRadera
  3. Det är inte nödvändigt att spänna fast för bara en enkel motorstart utan gaspådrag utan det medför bara ökat krångel. Följer man bara checklistan så är det en enkel procedur. Bättre då att fokusera debatten på bristen på det "tekniska fönstret" och alla andra saker som påverkar teknikernas fokusering som tex omstruktureringar och hur den enskilda människan mår. Det är också viktigt att kunna säga ifrån om man har det jobbigt någon period och inte kan fokusera och lika viktigt att bli tagen på allvar när man säger ifrån.
    / Tek

    SvaraRadera
  4. @Anonym 12.15: Allt går givetvis att ändra, men hur "idiotsäker" ska ett stridsflygplan vara? Som jag har påpekat i ett antal tidigare inlägg så finns det bara en begränsad budget och varje mjukvaruändring kostar pengar och tid.

    1 - Följ checklistan
    2 - Ha en plan för vad du ska göra om något går fel. Felaktig uppstart - Slå av tändning och kupera. Svårare än så är det faktiskt inte.

    Sedan kan det givetvis bli flera fel samtidigt som kraftigt försvårar nödhanteringen, men sannolikheten är ganska så liten.

    @Tinhead: Nu vet jag inte hur man gör på F21 i normalfallet. På krigsbas så kör man motorkörning upp till EBK utan motorprovkörningshus och där finns förankring i marken. På fredsflottiljer finns ofta förankring i marken, men grannarna brukar klaga, då det är kraftigt buller att motorköra med EBK. Alltså görs denna typ av motorkörning för det mesta i motorprovhus med förankrat flygplan.

    Eftersom denna körning inte var tänkt med EBK så förankrade man inte flygplanet. Bromsarna räcker gott och väl (om inte marken är hal).

    SvaraRadera
  5. Man kan dessutom ha elektroniska checklistor där operatören trycker på en knapp för varje steg samtidigt som flygplanet varnar om det inte stämmer. Självklart måste ett sådant system kombineras med möjligheten att hoppa över checklistan.

    En modern Volvo klarar av detta. En start/stoppknapp och bilen vägrar starta om man inte håller ner rätt pedaler utan säger vad som är fel. Själv gillar jag dock inte Volvos lösning, bland annat för att den är för begränsande och krånglig.

    Utskjutning i lågskor borde inte vara några problem. På 29, 32, 34, tidiga 35 mfl så flög man i flygställ av bomull och lågskor, vid blött väder kompletterat med bottiner, och det gjordes ut rätt många lyckade nödutsprång ur de typerna. Benfixeringsremmar fanns inte och det saknas fortfarande i de flygplan som har ACES II-stolen, dvs rätt många typer i USAF. Det stora problemet med avsaknad av lämpliga handskar och kängor borde vara vid brand i flygplanet på marken.

    I Norge har även tekniker nomex-overall och flyghjälm, fast utan JHMCS förstås, när de tar emot flygplan "på linjen" (som är HAS).

    Vad jag förstår kommer våra flygtekniker få sjöstridsdräkt, så då kommer de "alltid" ha mer flamskyddade kläder. På helikopter har de redan idag 90H, som också är flamskyddad.

    SvaraRadera
  6. Man skulle i det här läget kunna komma med ett antal tekniska förbättringar och förbättringar på rutiner, men frågan är om inte händelsen i sig har ökat medvetenheten bland personalen så att det inte kommer att hända igen. Jag kan tänka mig att varje tekniker tänker en extra gång innan han slår till startknappen i fortsättningen för att inte hamna i samma situation.

    SvaraRadera
  7. Går planet att reparera eller blir det avskrivet som totalförstört?
    Ulf

    SvaraRadera
  8. @ anonym 13:24:
    Norska flygtekniker har inte varken flyghjälm eller nomex overall när de skickar flygplan från HAS.
    Svenska flygtekniker har numera 90H.

    / Siste Löjtnanten

    SvaraRadera
  9. @Anonym 13:34: En utskjutning i lågskor är inga större problem, men det är inte säkert att man har skorna på sig efter utskjutningen. Jag känner till ett fall där piloten tappade ena skon vid utskjutningen.

    SvaraRadera
  10. Viktigaste lärdomen / frågorna borde vara:

    Varför var tekniker ofukoserad och splittrad?

    Nu när han var det, varför var hans arbetssituation sådan att han inte kan anmäla det och därmed för tillfället slippa utföra arbetsuppgifter som innebär en risk för "man att vår personal hamnar i valet mellan löneavdrag (sjukanmälanoch maskin"?

    Vad kan vi göra för att undvika detta i framtiden? (mjuka lösningar inte tekniska handgrepp)

    SvaraRadera
  11. Ah, fel av mig i så fall. Var övertygad om att det var Norge. Då var det någon annan nation där de hade vanlig amerikansk overall och HGU-55 fast med mikrofon istället för mask.

    90H var ju lite vettigare. Var det bara i Halmstad de hann börja använda sjöstridsdräkt?

    SvaraRadera
  12. Man och maskin

    löneavdrag (sjukanmälan) eller trots allt göra jobbet fast man vet att man inte har full fokus

    så var det tänkt att skrivas - hoppas ni får ihop det ändå

    SvaraRadera
  13. Totalt hur många motorkörningar är utförda av tekniker på linan i FV?
    Hur många av dessa motorkörningar har gått fel?
    Hur många av dessa fel har renderat i skador på flygplanet?
    Hur många av dessa fel har renderat i skador (fysiska och/eller psykiska) för motorkörande tekniker?

    Utan att veta så tror jag nog att risken är väldigt liten att något liknande inträffar igen.

    Frågan blir bara var man skall dra gränsen för vad som är acceptabelt.

    Med detta sagt så tycker jag att det är bra att man utreder "haveriet", se till att gå till botten med vad det beror på och kom med relevanta förslag på åtgärder. Ser fram emot att själv få ta del av rapporten.

    //JOPP

    SvaraRadera
  14. @Anonym 14:42

    "Man och maskin" borde väl i sanningens namn vara "kvinna och maskin" eller är jag politiskt inkorrekt nu ?!?

    SvaraRadera
  15. @ Anonym 04:37
    Vad spelar det för roll? Alla gör misstag oavsett kön.
    /Tek

    SvaraRadera
  16. Finns ett citat (Louis Pasteur tror jag) som känns relevant i sammanhanget appropås berättelsen om testkörningen av motor i Viggen:
    "chance favours the prepared mind".

    SvaraRadera