Försvarsmakten har nu gjort klar utredningen avseende "haveriet" på F21. Man pekar på den mänskliga faktorn som orsak till olyckan.Den direkta orsaken till olyckan var att gasreglaget inte var korrekt inställt vid motorstarten samt att förarplatsteknikern inte vidtog korrekta åtgärder för att stänga av motorn.
Inget tyder på att teknikerns allmänna utbildningsstatus för att genomföra en motorstart varit tveksam. Dessutom har kunnat konstateras att teknikern under de senaste två veckorna före aktuell händelse hade genomfört tre motorstarter utan problem men att teknikern vid det aktuella olyckstillfället varit splittrad och okoncentrerad.
Vidare konsternas också att JAS39 saknar startspärr samt varning och märkning som hindrar eller påminner förare och förarplatstekniker vid motorstart med gasspak i felaktigt läge
Kritik riktas i rapporten mot komplexa instruktioner för motorstart och även mot kompaniets organisationsstruktur.
Nu har jag tyvärr inte läst rapporten själv ännu. När haverikommisionen (SHK) ger ut en rapport så brukar den dessutom publiceras på Internet, men ännu så har inte Försvarsmakten gjort så.
Jag hoppas att rapporten säger mer än så här, då det redan utan utredning var solklart att det inte fanns några tekniska fel. Det är lite väl enkelt att peka på behov av tekniska förbättringar. Möjligtvis så finns det mer att läsa i själva rapporten om kompaniets organisationsstruktur.
Motorstart på 39 är komplext, men egentligen inte värre än på tidigare flygplansmodeller. Rafale är t.ex. betydligt enklare, men det är det svenska säkerhetstänket som stoppar helt automatisk start. Man vill ha ett antal delmoment för att säkerställa att personalen runt flygplanet är medveten om i vilken fas av startförloppet flygmaskinen befinner sig. Krångligare för den som sitter i flygplanet, lättare för den som står utanför.
Det jag har varit en smula kritisk mot i denna händelse är att det är så pass stora skillnader i rutiner vid motorkörning i motorkörningshus (flamsäker dräkt används, hjälm, utrymningsväg utifall det uppstår brand, flygplanet säkras i backe, skumsläckningsanläggning, möjlighet att stänga av motorn utifrån, brandbil i beredskap och övervakning i form av en motorkörningsledare) och motorkörning på plattan (allt för ofta endast vanlig overall, headset och en brandsläckare framställd).
Piloter genomför regelbunden nödträning i simulator där man bl.a. tränar brand och onormal uppstart av APU och motor. För tekniker finns inga rutiner för detta, utan det har varit upp till varje flottilj att nyttja den simulator som finns på divisionen även för tekniker. Visst finns det en mindre teknikersimulator där tekniker kan träna underhållsposer, men inget är som att känna de riktiga handgreppen när man sitter i kabinen. Tekniker ska på samma sätt som piloter ges tillräcklig tid innan man sätter sig i kabinen att fundera igenom "What If", d.v.s. rutiner om något går fel. Rutiner för detta finns inom något som kallas för ORM - Operational Risk Management.
Många av de tekniker som jag pratat med på F21 upplevde att förra året var mycket kaotiskt med bl.a. brist på personal, omorganisation och mycket flygverksamhet. För piloter brukar man tala om flygfönster (Flying Window), d.v.s. att ge tillräcklig tid för förberedelser (både praktiskt och mentalt) innan man sätter sig i flygplanet. Detta måste även införas för tekniker när de skall genomföra motorkörning. Skillnaden mellan succé och fiasko i flygverksamhet är, som detta exempel tydligt visar på, hårfin.
Att införa en startspärr på gasspaken tycker jag är en krånglig lösning. Det hade dessutom inte hjälpt i detta fall. Vi har tidigare bara haft kupéspärr på motorer för att undvika att man oavsiktligt råkar stoppa motorn i luften under t.ex. luftstrid när man hastigt drar av gasen. Det enda praktiska fall när en startspärr egentligen är nyttig är efter motorkupé då det finns risk att man oavsiktligt råkar komma åt gasspaken om man kopplar loss sig från stolen och av misstag duttar till gasspaken. Detta kan få konsekvensen att motorn startar igen, vilket givetvis är farligt för tekniker runt flygplanet. Men vanligtvis brukar en pilot upptäcka det mycket snabbt och kupera motorn igen. Har man otur kan motorn i ett sådant läge bli mycket varm, vilket har inträffat ett par gånger på SK60.
För många år sedan höll jag själv på att sätta mig i en mycket dålig situation tack vare dåliga förberedelser och avsteg från rutin. Jag hade fått i uppdrag att motorköra en SH37 enligt en helt ny profil. Då det var ju "bara" en motorkärning, så hade jag inte förberett mig på samma sätt som för flygning. Jag hade därför bara sommarställ och hjälm, men vanliga lågskor i stället för flygkängor, ingen flytväst och inga flyghandskar på mig.
Profilen sade att man först skulle stå med fullgas i två minuter, därefter Zon 1 i 30 sekunder och slutligen Zon 3 i 15 sekunder. Då vi inte hade plats i motorkärningshuset så beslöt vi att köra på banan. Viggen kunde inte stå med låsta bromsar och Zon 3, då flygplanet skulle accelerera och däcken explodera. Så när jag tände Zon 3 så släppte jag på bromsarna. Vad varken jag eller någon annan hade tänkt på var att 15 sekunder är en evighet med Zon 3. Jag hade lättningshastighet innan tiden gått. Eftersom jag inte var klädd för flygning eller hade begärt starttillstånd från tornet (endast rullning) så var det bara att snabbt slita av gasen och reversera för att få stopp på flygplanet innan banslutet. Utan flyghanskar kändes dessa handgrepp mycket ovana. Eftersom jag enbart hade lågskor på mig så hade jag fått problem om någon hade gått snett under detta höghastigehsrullning och jag hade behövt utnyttja katapultstolen, då mina benfixeringsremmar inte var anslutna. (jag var i varje fall fastspännd i katapultstolen). I förlängningen av bana 01 på F17 ligger en liten damm, och man kan ge sig sjutton på att hade jag behövt skjuta ut mig så hade jag landat i dammen utan flytväst.
Vad lärde jag mig av detta?
Jo, tänk igenom vad du skall göra. Ge dig tid för mentala förberedelser. Minsta avsteg från rutin kan sluta med katastrof. Det finns ingenting som heter "bara". Sitter du i ett flygplan och tänker starta motorn ska du ha rätt utrustning på dig.
Vi ska vara mycket glada att det inte gick värre vid "haveriet" på F21. Teknikern var inte fastspännd i kabinen och att välta i upp och ner i 200 km/h ger inte stora möjligheter att klara livhanken.
P.S: Jag skriver "haveri" eftersom det enligt definitionen intevar ett riktigt haveri då flygplanet inte var tänkt att flygas...
PT, Sydöstran
Inlägg
